Morgunblaðið - 12.05.2002, Qupperneq 22

22 SUNNUDAGUR 12. MAÍ 2002 MORGUNBLAÐIÐ
HEILSA og starfsframi –Áhrif álags í starfi ogkynbundnir erfiðleik-ar“ var yfirskrift náms-stefnu sem Endur-
menntunarstofnun HÍ og Félag
kvenna í læknastétt á Íslandi héldu
dagana 23. og 24. apríl sl. Meðal fyr-
irlesara voru dr. Carol Nadelson,
prófessor í geðlækningum við Har-
vard Medical School í Boston, og
Donna Stewart, prófessor í fjöl-
skyldu- og samfélagslækningum við
Háskólann í Toronto.
Nokkur umræða hefur verið hér á
landi um aukna miðstýringu og sam-
einingu sjúkrahúsa. Í fyrra spruttu
t.d. umræður um þá ákvörðun að
sameina geðdeild LSH í Fossvogi
geðdeild spítalans við Hringbraut.
Var m.a. bent á það í forystugrein hér
í Morgunblaðinu (4.9. 2001) að með
sameiningunni ættu geðsjúkir og að-
standendur þeirra ekki lengur val um
hvert ætti að leita þjónustu. Dr. Car-
ol Nadelson og dr. Donna Stewart
voru fyrst spurðar um viðhorf sín til
miðstýringar og/eða valddreifingar í
geðheilbrigðisþjónustu.
Stór geðsjúkrahús ekki besta lausnin
Donna Stewart sagði að Alþjóða-
heilbrigðismálastofnunin, WHO,
hefði verið að gefa út skýrslu þar sem
fram kæmi að stór geðsjúkrahús
væru ekki heppilegasta lausnin í
umönnun geðsjúkra. Það væri talið
betra að hafa geðdeildir við almenn
sjúkrahús og veita þjónustu úti í sam-
félaginu, það er dreifa henni fremur
en safna á einn stað. Það er talinn
kostur að geðlæknar starfi við hlið
annarra sérfræðinga svo sem lyf-
lækna, skurðlækna og krabbameins-
lækna svo nokkuð sé nefnt.
„Stóru geðsjúkrahúsin hafa verið
brennimerkt – spítalarnir þar sem
„vitlausa“ fólkið er. Margir geðsjúkir
hafa neitað meðhöndlun af ótta við að
fá á sig stimpil. Ég tel einnig að stór
geðsjúkrahús séu ekki besta leiðin til
að meðhöndla bráða geðsjúkdóma.
Margir sjúklingar þurfa á annars
konar sérhæfðri læknishjálp að halda
samtímis geðlækningum. Hvað um
þá sem verða alvarlega þunglyndir í
kjölfar hjartaáfalls, eða krabba-
meinssjúka sem líða af þunglyndi? Ef
þarf að flytja þá á sérstakt geð-
sjúkrahús er hætt við að sú samfellda
umönnun sem þeir þarfnast rofni.“
Carol Nadelson sagði að þróunin í
Bandaríkjunum hefði verið nokkuð á
annan veg en í Kanada. „Það varð
mikill niðurskurður í geðheilbrigðis-
þjónustu á 7. áratugnum og mörgum
geðsjúkrahúsum lokað. Áður voru
geðdeildir á almennum sjúkrahúsum
um allt land. En það hefur mjög dreg-
ið úr fjármagni sem varið er til geð-
heilbrigðismála. Mörg almenn
sjúkrahús hafa flutt geðdeildir sínar
burt, aðallega af fjárhagsástæðum.
Margir hafa andmælt þessu með
þeim rökum að þegar fólki er ýtt út sé
það ekki lengur hluti af hinni lækn-
isfræðilegu meðhöndlun. Við lítum á
geðsjúkdóma sem sjúkdóma. Það
takast því á ólík sjónarmið í Banda-
ríkjunum, annars vegar hve langt á
að ganga í að taka burt þessi úrræði
eða svo hins vegar að hafa þessi úr-
ræði í tengslum við sjúkrahúsin.“ En
getur sparnaður á þessu sviði ekki
reynst skammgóður vermir?
„Það á oft við um stjórnvöld að þau
einblína á skammtímalausnir en ekki
langtíma,“ segir Nadelson. „Það vill
enginn beina sjónum að því sem ger-
ist eftir tíu ár, heldur aðeins því sem
gerist á kjörtímabilinu.“
Á 7. áratugnum var tekin upp ný
stefna í Bandaríkjunum á sviði geð-
heilbrigðismála, „The Community
Mental Health Center Act“. Nadel-
son segir að í henni hafi falist að færa
fólk út af stórum geðsjúkrahúsum og
veita því umönnun og þjónustu úti í
samfélaginu. „Margir þessara sjúk-
linga lentu í vanda, því samfélagið
hafði ekki þau úrræði sem þörf var
fyrir. Sjúklingarnir lentu margir á
götunni. Mesta samsöfnun fólks með
geðræna sjúkdóma í Bandaríkjunum
er nú í fangelsum. Margir brutu af
sér meðan þeir voru á götunni, því
þeir fengu ekki þá umönnun sem þeir
þörfnuðust. Þessi aðgerð leysti ekki
vandann því það var ekki staðið við að
fjármagna loforðin um úrræði.“
Nadelson nefnir máli sínu til stuðn-
ings nýlegt mál sem fékk mikla um-
fjöllun. Móður sem myrti börnin sín
fimm. „Hún er gott dæmi um ein-
hvern sem ekki fékk góða umönnun.
Kerfið okkar er óskipulegt og mjög
sundurlaust. Nú fer það eftir því hvar
þú býrð hvers konar umönnun þér
stendur til boða.“
Stewart bætir því við að þetta sé
dæmi um hegnandi viðhorf almenn-
ings, skort á skilningi og hvernig
komið er fram við veikt fólk eins og
eigi að refsa því. „Árum saman hefur
maður séð tvískiptingu á milli afstöðu
til líkamlegra sjúkdóma og geðrænna
sjúkdóma. En þetta tvennt er tengt,
því geðrænir sjúkdómar stafa af
taugaefnafræðilegum truflunum í
heilanum. Það er úrelt að tala um
þetta tvennt sem óskyld svið.“
Eyrnamerktar fjárveitingar
Stewart segir að í Kanada sé op-
inbert heilbrigðiskerfi sem nær til
allra þegnanna. Hún telur að geðheil-
brigðisvandinn þar sé ekki jafn um-
fangsmikill og í Bandaríkjunum. En
ástandið er samt ekki fyllilega við-
unandi. Stewart segir að í Kanada
séu margir með geðræna sjúkdóma á
götunni. En það hafi líka tekist vel að
veita fólki með geðræna sjúkdóma
umönnun á geðdeildum almennra
sjúkrahúsa út um landið, í stað sér-
stakra stórra geðsjúkrahúsa. Nær öll
almenn sjúkrahús hafi geðdeildir.
Það eru einnig margskonar sam-
félagsleg úrræði í boði fyrir fólk með
geðræna kvilla.
Stewart segir að í Kanada hafi tek-
ist að koma í veg fyrir að sækti í sama
farið og í Bandaríkjunum með því að
„eyrnamerkja“ fjárveitingar til geð-
heilbrigðismála. „Ég þekki af eigin
reynslu nokkur dæmi þess að stjórn-
endur sjúkrahúsa hafi ráðgert að
loka geðdeildum og halda peningun-
um, en stjórnvöld sagt þeim að flýta
sér hægt. Ef deildunum yrði lokað
rynni fjáveitingin til baka. Þessi
sjúkrahús hættu við að loka. Þannig
er geðheilbrigðisþjónusta á almenn-
um sjúkrahúsum varin. Ég er ekki í
minnsta vafa um að þetta forðaði
okkur frá að lenda í því sama og gerð-
ist í Bandaríkjunum.“
En hvers vegna er svona vinsælt
að loka geðdeildum til að hagræða í
rekstrinum?
„Þær eru háværar, skila engum
tekjum, laða ekki að stórar gjafir til
sjúkrahúsanna og eins vegna þess að
þær eru á jaðrinum,“ segir Stewart.
Nadelson bendir á að heilbrigðis-
þjónustan í Bandaríkjunum sé að
mestu einkavædd. „Það þýðir að
sjúkrahúsin setja upp þá þjónustu
sem skilar mestum tekjum. Geðheil-
brigðisþjónusta skilar ekki tekjum,
hún kostar peninga. Geðlækningar,
barnalækningar og almenn heilsu-
gæsla eru þau svið sem yfirleitt skila
ekki tekjum. Það sem eftir stendur
eru því einkarekin sjúkrahús sem
sinna hátækniskurðlækningum og
þess háttar. Það skilar venjulega
miklum tekjum.“
Stewart segir að séu peningarnir
teknir frá geðheilbrigðisþjónustunni
standi eftir gatan eða fangelsin. Na-
delson skýtur því inn að fangageð-
læknisfræði sé orðin stór sérgrein.
Stewart segir reynsluna sýna að
sparnaður á geðheilbrigðissviði kalli
á aukin útlát í fangelsismálum. Af-
leiðingin til lengri tíma verði því til-
flutningur á peningum en ekki sparn-
aður.
Önnur helsta ástæða fötlunar
Eru geðræn vandamál að verða út-
breiddari eða dregur úr þeim?
„Í rauninni vitum við það ekki, því
það vantar góð gögn um fortíðina og
því engin leið að mæla það,“ segir
Nadelson.
„Það sem við vitum fyrir víst er að
Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin gaf
út skýrslu nú í apríl þar sem kemur
fram að geðrænir sjúkdómar verði
önnur algengasta orsök langvarandi
fötlunar og dauða á alþjóðavísu árið
2020. Í þróuðu landi eins og Íslandi er
talið að þessir sjúkdómar komi næst
á eftir hjartasjúkdómum. Í þróunar-
löndunum verða geðrænir sjúkdómar
helsta ástæða fötlunar og dauða,“
segir Stewart.
Nadelson segir að áður fyrr hafi
hvorki verið mæld áhrif eða út-
breiðsla fötlunar vegna geðsjúk-
dóma, né heldur hvaða áhrif geðræn-
ir sjúkdómar hafi haft á líf sjúklinga
og aðstandenda þeirra. „Eftir að við
fórum að skoða þetta sáum við að
vandamálið var miklu víðfeðmara en
við höfðum gert okkur grein fyrir.“
Stewart bendir á að geðsjúkdómar
leggist m.a. á ungt fólk og hamli
námsmöguleikum þess. Áhrif þess-
ara sjúkdóma geti því verið mun
langvinnari en t.d. sumra hjartasjúk-
dóma sem einkum leggist á fólk þeg-
ar nær dregur ævilokum og afkasta-
mestu árin eru að baki.
Eru þetta ekki góð rök fyrir því að
varið sé meira fé til þessa mála-
flokks? Kann geðlæknastéttin ekki
að tala sínu máli gagnvart fjárveit-
ingavaldinu?
„Fólk óttast að fá hjartasjúkdóma
og krabbamein, en ekki geðræna
kvilla,“ segir Nadelson.
„Það er hárrétt,“ bætir Stewart
við. „Karlkyns stjórnendur og emb-
ættismenn eru dauðhræddir við að fá
hjartasjúkdóma og kvenkyns kolleg-
ar þeirra óttast að fá krabbamein.
Þetta fólk ræður miklu um í hvað
peningunum er varið.“
Nadelson segir það athyglisvert að
allir sem talað hafa máli geðsjúkra og
geðheilbrigðismála í bandaríska
þinginu eigi fjölskyldusögu um geð-
ræn vandamál. „Þeir eiga barn,
systkini, foreldra eða aðra ástvini
sem hafa strítt við alvarleg geðræn
vandamál,“ segir Nadelson.
Að afmá smánarblettinn
Þið nefnið að stórum geðsjúkra-
húsum hafi fylgt smánarblettur og
þeir sem þar hafa dvalist verið
stimplaðir. Er þetta ekki að breyt-
ast?
„Alþjóðasamtök geðlækna hafa
hrundið af stað mikilli herferð gegn
slíkum brennimerkingum,“ segir
Stewart. „Ég trúi að það muni draga
úr svona stimplum með tímanum, en
þeir eru enn fyrir hendi.“
Hvað varðar fordóma segir Nadel-
son að umræðan um konuna sem
drekkti fimm börnum sínum vestur í
Bandaríkjunum sé gott dæmi um
hvernig aftur geti sótt í fyrra horf.
„Þetta virtist vera að batna, en fólk
gat alls ekki skilið sjúkdóminn,
bráðageðveiki eftir fæðingu, og tók
dæmandi afstöðu til þessarar konu.
Það sem fylgdi í kjölfarið hefur fært
umræðuna aftur um mörg ár. Það er
erfitt að skilja hvernig manneskja
með geðsjúkdóm, til dæmis geðklofa,
hugsar. Hvernig getur einhver deytt
börnin sín fimm? Fólk skilur ekki að
um sjúkdóm er að ræða.“
Mismunandi verklag kynjanna
Carol Nadelson hélt erindi á náms-
stefnunni um konur í forystu meðal
lækna. Hún var spurð hvort kynferði
hefði áhrif á frama kvenna í lækna-
stétt.
„Þar til nýlega hefur vissulega ver-
ið munur á fjölda kvenna og karla í
læknastétt, að minnsta kosti á það við
um Bandaríkin. Þótt konum hafi
fjölgað í stéttinni á heimsvísu hefur
konum í forystustöðum hvergi fjölg-
að í sama mæli. Þetta á við um öll svið
læknisfræði. Sumir hafa sagt að um
leið og konur séu orðnar nógu marg-
ar í læknastétt muni þær komast til
forystu. Það hefur ekki gerst og það
er langt síðan konurnar urðu nógu
margar. Þetta á einnig við um svið
þar sem meirihluti lækna er kven-
kyns, til dæmis í fæðingarlækning-
um, kvensjúkdómafræði og barna-
lækningum.“
Nadelson segir að þetta snúist ekki
einvörðugu um jafnrétti heldur verði
einnig að taka til greina hvað fólk
með mismunandi skoðanir, bakgrunn
og hæfileika geti lagt af mörkum.
Framlag kvenna geti reynst mikil-
vægt fyrir frekari þróun fræðanna.
Stewart segir að rannsóknir hafi
leitt í ljós mismunandi verklag lækna
eftir því hvort þeir eru kvenkyns eða
karlkyns. „Konurnar hafa tilhneig-
ingu til að verja meiri tíma í að fræða
sjúklingana en karlarnir gera. Þær
tala ítarlegar um hvernig ná megi
tökum á sjúkdómnum við sjúk-
lingana. Það gæti reynst betri aðferð
og hagkvæmari en að panta margar
rannsóknir og ávísa á mikið af lyfjum;
afgreiða þannig fjölda sjúklinga á
skömmum tíma.“
Nadelson segir að þarna sé ekki
verið að tala um erfðafræðilegan mun
kynjanna. Það sé fremur átt við mis-
munandi aðferðir eða stíl sem ef til
vill má rekja til mismunandi fé-
lagsmótunar eða uppeldis. „Þetta
getur einnig verið tengt móðurhlut-
verki konunnar. Það að fæða og ann-
ast ung börn getur haft áhrif á hvern-
ig maður nálgast veikt fólk. Konur
hafa aðra reynslu og hún er þeirra
framlag. Það er mikilvægt að nýta
fjölbreytni í reynslu og skoðunum.“
Karlarnir vilja heldur kvenkyns lækni
Nadelson segir að sífellt fjölgi
heilsugæslustöðvum þar sem einung-
is vinna kvenkyns læknar. Eftir því
hafi verið tekið að æ fleiri karlar velji
að koma á þessar stöðvar eða óski eft-
ir því að fá að tala við kvenkyns
lækni. Stewart bætir því við að mörg-
um körlum þyki kvenkynslæknar
samvinnuþýðari en karlkynslæknar.
Aðspurð áréttar Nadelson að hér
sé síður um að ræða meðfædda eðl-
ishvöt kvenna en mótun. „Ef karlar
tækju meiri þátt í uppeldi og umönn-
un ungra barna kynni þetta að vera
öðruvísi. Við vitum ekki að hve miklu
leyti þetta er líffræðilegt eða sál-
félagslegt, frá umhverfinu eða menn-
ingunni. Í samanburðinum held ég að
við sjáum að það er fleira líkt með
körlum og konum en ólíkt. En í þessu
samhengi beinum við frekar sjónum
að því sem er ólíkt. Nú lifum við í
heimi þar sem hæfileikar, þekking,
geta og hugmyndir fólks eru metin og
ekki endilega í tengslum við kynja-
hlutverk. Við gætum eins talað um
atriði sem tengjast kynþætti eða
aldri.“
Að sögn þeirra Stewart og Nadel-
son er merkjanlegur munur á að-
stæðum og kjörum karla og kvenna í
læknastétt. Stewart segir að í flest-
um löndum, þar sem launatölur eru
tiltækar, sjáist að konur í læknastétt
fái um 70% af launum karlkyns koll-
ega í sambærilegum stöðum. Þetta
gerist þrátt fyrir jafnlaunastefnu. At-
huganir sem gerðar hafa verið í há-
skólum sýni að konur fái færra að-
stoðarfólk á rannsóknarstofum en
karlar, minna hjúkrunarlið, það sé
mismunur á stærð rannsóknarstofa
og skrifstofa eftir kynjum, mismunur
á launum og kaupaukum. „Ef maður
reynir að finna rökin fyrir þessum
ákvörðunum sést að þær eru ekki
rökvísar.“
Nadelson segir að miðað við sam-
bærileg afköst og árangur í starfi
gangi hægar fyrir konur í læknastétt
að klífa metorðastigann en karla.
Þetta eigi einnig við um aðgang að
rannsóknafé. Hún hefur einnig bent á
að í mörgum læknisfræðilegum rann-
sóknum hafi ekki verið jafnræði með
kynjunum. Til dæmis hafi of mikið af
meðhöndlun geðsjúkdóma einvörð-
ungu byggst á rannsóknum á hvítum
körlum. „Það er kynjabundinn mun-
ur á tíðni sumra sjúkdóma. Í fortíð-
inni sérstaklega beindust flestar
rannsóknir að körlum. Þetta hefur
verið að breytast og þess æ oftar
krafist að tekið sé tillit til kynferðis í
rannsóknum á sjúkdómum og lyfjum.
Við erum þó ekki komin alla leið.“
Fordómar
og frami
kvenna
Morgunblaðið/Sverrir
Dr. Donna Stewart, prófessor við Háskólann í Toronto, og dr. Carol Nadelson, prófessor við Harvard Medical School í Boston.
Geðlæknarnir dr. Carol Nadelson og dr. Donna
Stewart töluðu hér nýverið á námsstefnu. Guðni
Einarsson hitti þær og fræddist um fyrirkomulag
geðlækninga vestanhafs, framabraut kvenna í
læknastétt og fordóma gagnvart geðsjúkum.
gudni@mbl.is