Morgunblaðið - 10.10.2002, Page 11

FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 10. OKTÓBER 2002 11
JÓN Ólafur Skarphéðinsson og Friðrik Þór
Guðmundsson, feður tveggja pilta sem fórust
eftir flugslysið í Skerjafirði í ágúst árið 2000,
hafa sent Sturlu Böðvarssyni samgönguráð-
herra athugasemdir við skrif Rannsóknar-
nefndar flugslysa (RNF) vegna skýrslu
tveggja breskra sérfræðinga.
Í bréfi til ráðherra segja þeir rangfærslna
og hugsanlega misskilnings ef ekki útúrsnún-
ings gæta um háalvarlegt efni. Bréfinu fylgir
ítarlega greinargerð með athugasemdum við
skrif RNF sem birt er í heild sinni hér á eftir:
„Hér að neðan er að finna athugasemdir
aðstandenda við skrif Rannsóknarnefndar
flugslysa vegna skýrslu þeirra Frank Taylor
og Bernie Forward varðandi TF-GTI.
Til auðveldunar eru athugasemdirnar sett-
ar inn fyrir neðan þau skrif rannsóknar-
nefndarinnar sem þær eiga við (og eru alla
jafna með feitu letri - innsk. Mbl.).
Hér er ekki tekin afstaða til skýrslu Taylor
og Forward heldur einungis verið að leið-
rétta augljósar rangfærslur sem fram koma í
athugasemdum nefndarinnar við hana.
______________
Hér byrja tilvitnuð skrif rannsóknarnefnd-
arinnar:
Svör við athugasemdum varðandi niður-
stöðu skýrslu tveggja breskra fyrrverandi
flugslysarannsakenda, þeirra Bernie For-
ward og Frank Taylor, dags. 16. september
2002.
Rannsóknarnefnd flugslysa (RNF) vill
benda á neðangreind atriði er varða athuga-
semdir á hendur rannsókn RNF. Athuga-
semdirnar er að finna í endurskoðun skýrslu
og kringumstæðna varðandi banaslys flugvél-
arinnar Cessna 210 TF-GTI hinn 7. ágúst 2000.
Tekið skal fram að ábendingar um rang-
færslur eiga einungis við um athugasemdir
sem snúa að RNF. Bernie Forward og Frank
Taylor eru hér eftir nefndir skýrsluhöfundar.
Á nefndarfundi RNF hinn 2. október 2002
þar sem farið var yfir ofangreint skjal kom
fram að rangfærslur eru í athugasemdum á
skýrslu RNF um slysið. Því telur RNF rétt að
taka saman neðangreint:
1. Gæði skýrslunnar og rannsóknarinnar.
Í athugasemd er vitnað í ratsjárgögn og sagt
að það taki um 1 mínútu og 50 sekúndur að
taka tiltekinn hring fyrir lendingu og því gagn-
rýnt að um krappan hring hafi verið að ræða
(blindflugsaðferðir eða flug í skýjum miðast
við 2 mín.).
Þetta er rangt þar sem fyrirliggjandi rat-
sjárgögn sýna að um 1 mínútu tók fyrir TF-
GTI að fara tiltekinn hring. Þessi gögn voru
lögð fyrir Forward og Taylor en hafa því miður
ekki skilað sér réttilega í þeirra athugasemd.
___________
Samkvæmt upplýsingum frá Rannsóknar-
nefnd flugslysa má sjá að lengd flugferils TF-
GTI, þegar vélin tók hring skv. fyrirmælum
flugumferðarstjóra skömmu fyrir brotlend-
ingu hennar, var u.þ.b. 2,16 sjómílur eða 4
kílómetrar. Sé miðað við eðlilegan aðflugs-
hraða flugvélarinnar tæki það um 1 mínútu
og 48 sekúndur að fljúga slíkan hring. Til að
fljúga sama hring á 1 mínútu yrði flughraði
flugvélarinnar að vera u.þ.b. 130 hnútar, sem
er ekki fjarri farflugshraða TF-GTI.
Í skýrslu Frank Taylor og Bernie Forward
segir í niðurlagi 7. töluliðs: „Í fyrri upplýs-
ingum frá RNF var sagt að þegar Dornier-
vélinni var veitt lendingarheimild hafi [G]TI
verið 1,6 sjómílur fyrir aftan hana. Við síðari
beiðni höfunda barst það svar að lágmarks
ferilfjarlægð milli flugvélanna tveggja var
u.þ.b. 0,9 sjómílur þegar Dornier-vélin var
um það bil að lenda. Ef [G]TI hefur ekki verið
að fljúga á algjörlega óraunhæfum hraða eru
þessar tölur ósamrýmanlegar og þess vegna
er ljóst að þörf er á algjörri endurskoðun rat-
sjárgagna til að leysa þennan afbrigðileika.“
Af framangreindu má ljóst vera að mis-
ræmis gætir í þeim upplýsingum, sem Rann-
sóknarnefnd flugslysa hefur látið frá sér fara
og því er ljóst að þörf er á algjörri endur-
skoðun ratsjárgagna til að leiða þessa at-
burðarás til lykta, en í skýrslu Forward og
Taylor kemur fram að fráhvarfsflugið hafi
verið þýðingarmikið atriði í atburðarásinni
rétt fyrir slysið.
Rétt er að benda á að í upptökum flug-
turnsins í Reykjavík kl. 20:43:30 mánudags-
kvöldið 7. ágúst 2000 má heyra flugumferð-
arstjórann, er stjórnaði flugumferðinni þetta
örlagaríka kvöld, segja: „Ég púllaði hann
upp, hérna, Dornierinn var svo lengi að
rýma“ og aftur kl. 20:47:30 segir flugumferð-
arstjórinn: „Hann var svo lengi að fara út,
Dornierinn, ég gat ekki réttlætt að púlla hon-
um ekki upp. Ha.“
Staðfestar heimildir eru fyrir því að þáver-
andi formaður Rannsóknarnefndar flugslysa,
Skúli Jón Sigurðarson, hlustaði á upptökur
samskipta við flugvélina TF-GTI og aðrar
flugvélar þriðjudaginn 8. ágúst 2000 ásamt
starfsmanni Flugmálastjórnar. Vegna mót-
mæla Félags íslenskra flugumferðarstjóra
voru upptökur þessar spilaðar öðru sinni mið-
vikudaginn 9. ágúst 2000 og var þá fulltrúi
flugumferðarstjórans viðstaddur. Greinilegt
er að hlustun rannsóknarnefndarinnar á
þessar upptökur hefur verið takmörkuð og
einungis náð örfáar mínútur fram yfir þann
tíma er vélin fórst.
Það var ekki fyrr en aðstandendur
hlustuðu á upptökur þessar, með skriflegu
leyfi Þorgeirs Pálssonar flugmálastjóra, að
framangreind frásögn flugumferðarstjórans
kom í ljós. Þetta var eftir að lokaskýrsla
Rannsóknarnefndar flugslysa birtist 23. mars
2001.
Flugmaður flugvélarinnar TF-GTI kallaði
á flugturninn kl. 20:33:49 þegar flugvélin var
u.þ.b. að koma yfir Hljómskálann, eða í um
750 metra fjarlægð frá brautarendanum og
sagði: „Teitur Ingi yfir tjörninni núna“ (flug-
maður GTI var að minna á sig og láta vita að
hann væri kominn nærri brautarenda til lend-
ingar) og flugumferðarstjórinn svarði um hæl
„Teitur Ingi númer eitt“, það vill meina að
allt væri í lagi og að flugmaðurinn ætti að
halda áfram og vænta lendingarheimildar
skömmu síðar.
Á þessari stundu taldi flugumferðarstjór-
inn ekkert athugavert við staðsetningu TF-
GTI, enda hefði hann varla farið að tilkynna
flugmanni vélarinnar að halda áfram ef eitt-
hvað hefði verið óeðlilegt þegar hér var kom-
ið. Aðeins 20 sekúndum eftir að flugumferð-
arstjórinn gaf flugvélinni TF-GTI fyrirmæli
um að halda áfram til lendingar hafði eitt-
hvað breyst á flugbrautinni því hann gaf TF-
GTI fyrirmæli um að hætta við [lendingu] og
fljúga umferðarhring.
Eins og að framan greinir hafði flugum-
ferðarstjórinn síðar orð á því í tvígang að
þetta hafi verið vegna þess að Dornier-flug-
vélin hafi verið svo lengi á flugbrautinni.
Ef taka ætti mark á orðum Rannsóknar-
nefndar flugslysa um að TF-GTI hafi verið of
nærri Dornier-vélinni í lokakafla aðflugsins
hlýtur það að vekja undran hvers vegna
nefndin fjallaði ekki um það af hverju flug-
umferðarstjórinn gaf flugvélinni TF-GTI fyr-
irmæli um að halda áfram þegar flugumferð-
arstjórinn hefði klárlega átt að grípa til
ráðstafana, t.d. að segja Dornier-vélinni að
hraða akstri, eins og hann hafði gert nokkr-
um mínútum áður vegna Fokker-flugvélar á
vegum Flugfélags Íslands til að auðvelda
lendingu flugvélar, sem á eftir var.
___________
Á bls. 3.
Niðurstaða 3.1. Í athugasemd segir að taka
verði niðurstöðuna um lofthæfiskírteini með
varfærni.
RNF telur þetta sérkennilega athugasemd
þar sem RNF gagnrýnir útgáfu lofthæfiskír-
teinis.
___________
Í frumskýrslu Rannsóknarnefndar flug-
slysa koma fram athugasemdir við útgáfu
lofthæfiskírteinis fyrir flugvélina TF-GTI og
segir þar meðal annars í niðurstöðukafla 3:
„Flugvélin var ekki lofthæf samkvæmt
reglum sem um það gilda.“ Þá komu einnig
fram í frumskýrslu nefndarinnar athuga-
semdir við gögn þau er Flugmálastjórn not-
aði til grundvallar útgáfu lofthæfiskírteinis
fyrir flugvélina TF-GTI.
Óskað var eftir þeim gögnum, sem Flug-
málastjórn lagði til grundvallar útgáfu
lofthæfiskírteinis TF-GTI, með vísan til upp-
lýsingalaga.
Við skoðun á þeim gögnum kom fjölmargt í
ljós sem hefði átt að stöðva útgáfu skírtein-
isins. Sum atriðin voru þess eðlis að útgáfa
lofthæfiskírteinis hefði aðeins tafist tíma-
bundið, en önnur voru mun alvarlegri. Allt
hefði þetta átt að kalla á frekari athugun
flugöryggissviðs Flugmálastjórnar á gögnum
vélarinnar svo og henni sjálfri. Sum þessara
atriða komu fram í frumskýrslu Rannsónar-
nefndar flugslysa.
Eftir að Rannsóknarnefnd flugslysa bárust
athugasemdir Þorgeirs Pálssonar flugmála-
stjóra og Péturs K. Maack frkvstj. flugörygg-
issviðs Flugmálastjórnar 5. febrúar 2001
hurfu þessar athugasemdir og aðeins kom
fram í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flug-
slysa að flugvélin hafi haft gilt lofthæfiskír-
teini og að álykta mætti að skoðun flugvél-
arinnar hefði átt að vera ítarlegri þegar
lofthæfiskírteinið var gefið út 15. júní 2000.
Rétt er að benda á að TF-GTI var ekki eina
flugvélin á vegum LÍO ehf. sem fékk útgefið
vafasamt lofthæfiskírteini þennan sama dag
því einnig var gefið út lofthæfiskírteini fyrir
flugvélina TF-GTX. Annar hreyfill þeirrar
flugvélar var kominn langt yfir leyfðan gang-
tíma þegar lofthæfiskírteini var gefið út og
hefur Flugmálastjórn ekki getað gert grein
fyrir þeim gjörningi þrátt fyrir tilraunir.
Það er alveg ljóst að það eru himinn og haf-
sjór milli þess að flugvélin TF-GTI hafi ekki
verið lofthæf, eins og Rannsóknarnefnd flug-
slysa hafði komist að í upphafi, og þess að
segja einungis að flugvélin hafi haft gilt
lofthæfiskírteini ... eftir að Flugmálastjórn
hafði komist í frumskýrsluna.
___________
Niðurstaða 3.4. Athugasemd: Orðalag um
blindflugsheimild hefði mátt vera nákvæmara.
Skoðun RNF: TF-GTI gerði sjónflugsáætl-
un en óskaði eftir blindflugsheimild á meðan
flogið var yfir Hellisheiði og afþakkaði eftir um
5 mínútna flug. Um þetta er getið í skýrslunni í
kafla 1.1. um flugið og aftur í kafla um grein-
ingu þátta. Deila má um hvort orðalag hefði átt
að vera nákvæmara en RNF mat það svo að
þetta hafði ekki áhrif á slysið.
___________
Það er með ólíkindum að Rannsóknarnefnd
flugslysa skuli láta hafa eftir sér að deila
megi um hvort orðalag hefði átt að vera ná-
kvæmara þegar nefndin sagði í lokaskýrslu
sinni að flugið hafi verið „sjónflug í þjónustu-
flugi“, en vitað var að flugvélinni TF-GTI
hafði einnig verið flogið blindflug í þessu ör-
lagaríka lokaflugi.
Í fyrsta lagi er óheimilt með öllu að nota
einshreyfils flugvélar til blindflugs með borg-
andi farþega. Í öðru lagi höfðu siglingatæki
flugvélarinnar ekki verið prófuð (kvörðuð)
og mátti hún því ekki fljúga neitt blindflug,
ekki einu sinni í einkaflugi. Þá hafði flugrek-
andinn áður notað þessa einshreyfils flugvél
til blindflugs með farþega gegn gjaldi, síðast
á laugardeginum fyrir brotlendingu flugvél-
arinnar.
Það er alveg ljóst að Rannsóknarnefnd
flugslysa átti að fjalla sérstaklega um þetta
atriði í skýrslu sinni þar sem flugrekandinn
var að nota flugvélina með óleyfilegum hætti,
ekki einungis í þessu flugi, og því fáránlegt
að tala um orðalag, sem deila megi um. Þess-
ar upplýsingar nefndarinnar hefðu átt að
kalla á tillögur í öryggisátt.
Ef flugrekandinn og flugmaður flugvélar-
innar hefðu virt reglur hefði flugvélin að öll-
um líkindum orðið að lenda á Selfossi.
___________
Niðurstaða 3.10. Athugasemd er gerð þess
eðlis að mögulega hefði verið gerður farþega-
listi þótt hann hefði ekki komið fram. Stað-
reynd er að flugrekandinn gerði ekki farþega-
lista samkvæmt reglum þennan dag og
farþegalisti fyrir TF-GTI kom ekki fram fyrir
umrætt flug.
___________
Sé að marka þessa yfirlýsingu Rannsókn-
arnefndar flugslysa þá hlýtur staðreyndin að
vera sú að farþegalisti fyrir TF-GTI hafi ekki
komið fram, en ekki sú að hann hafi ekki ver-
ið gerður. Það hlýtur því að vera ætlan að
hann hafi ekki verið gerður.
___________
Niðurstaða 3.11. Athugasemd er gerð við að
flugið þennan dag var óvenjulegt þar sem um
mörg stutt flug var að ræða og því hefði skrá
um eyðslu og eldsneytisáfyllingar haft litla
þýðingu fyrir flugmanninn við mat á eyðslu
vélarinnar í lokaflugi sínu.
RNF ítrekar að engar eldsneytis- og olíu-
skrár voru haldnar frá því að vélin var tekin í
rekstur hjá flugrekandanum og hafði flugmað-
urinn enga haldbæra viðmiðun um eyðslu vél-
arinnar í flugum hennar, hvort sem um stutt
flug væri að ræða eða löng.
Í afkastatöflu úr flughandbók vélarinnar er
hægt að reikna út eyðslu vélarinnar við mis-
munandi aðstæður. Útreikningar RNF sam-
kvæmt flughandbók sýndu 72 ltr meðaltals-
eyðslu í flugi milli Vestmannaeyja og Selfoss.
Niðurstöður útreikninga um meðaltalseyðslu
þennan dag frá framleiðanda flugvélarinnar og
einnig frá framleiðanda hreyfils voru í sam-
ræmi við útreikning RNF.
___________
Rannsóknarnefnd flugslysa segir að olíu-
skrár hafi ekki legið fyrir, en rannsóknarað-
ilum datt hvergi í hug að athuga olíueyðslu
flugvélarinnar þann tíma sem hún var í notk-
un hér á landi. Olíueyðsla bulluhreyfla í flug-
vélum getur verið mjög mismunandi og
hreinlega takmarkandi þáttur í flugþoli véla
á stundum.
Ekki verður fjallað hér um eldsneyt-
iseyðslu flugvélarinnar að öðru leyti en að
vísa í skýrslu Frank Taylor og Bernie For-
ward.
___________
Niðurstaða 3.12. Athugasemd er gerð við að
RNF hafi ekki sannanir fyrir því að flugmað-
urinn hafi gengið úr skugga um eldsneytis-
magnið í tönkum vélarinnar. RNF reynir ekki
að sanna þetta þar sem það er ekki mögulegt
en dregur þessa ályktun meðal annars út frá
því hversu stutt stoppið var í Vestmannaeyjum
fyrir síðasta flugið, staðsetning flugvélarinnar
á flughlaðinu og gerð flugvélarinnar.
___________
Í niðurstöðukafla lokaskýrslu Rannsóknar-
nefndar flugslysa segir orðrétt: „Flugmaður-
inn virðist ekki hafa gengið úr skugga um
hvert eldsneytismagnið á tönkum [flugvélar-
innar] var fyrir brottförina frá Vestmanna-
eyjum, en þá hafði flugvélin mun minna flug-
þol en hann áætlaði.“ Þetta taldi nefndin vera
meðal líklegra orsakaþátta og stjörnumerkti
þessa niðurstöðu sína því í lokaskýrslu sinni
um slysið skv. ábendingu Flugmálastjórnar
(sjá umfjöllun hér að framan).
Nefndin staðhæfir í skýrslunni að flugþol
flugvélarinnar hafi verið mun minna en flug-
maðurinn hafi áætlað en bætir nú við hér að
nefndin hafi dregið þá ályktun að flugmað-
urinn hafi ekki gengið úr skugga um elds-
neytismagnið fyrir brottför frá Vestmanna-
eyjum meðal annars vegna þess hve stutt
flugvélin staldraði við á flugvellinum í Eyjum
fyrir síðasta flugið.
TF-GTI lenti í Vestmannaeyjum skv. skrá
flugturnsins þar kl. 19:48 og tók á loft aftur
kl. 20:03. Þetta sýnir að flugvélin stöðvaði í
Vestmannaeyjum í heilar 15 mínútur. Rann-
sóknarnefnd flugslysa segir þetta of stuttan
tíma til þess að flugmaðurinn hafi getað
kannað eldsneytið, en fram hefur komið hjá
nefndinni að 6 mínútur dugðu á Selfossi ekki
aðeins til að kanna eldsneytismangið heldur
taka eldsneyti og sinna farþegum og far-
angri, aka inn eftir lendingu og út til flug-
taks.
Þá má benda á að hreyfla eins og þann er
var á TF-GTI skal láta ganga í nokkrar (3)
mínútur eftir lendingu áður en drepið er á
þeim. Þetta er gert til þess að kæla hverf-
ilforþjöppu þessara hreyfla. Hvergi kemur
nokkuð fram í lokaskýrslu nefndarinnar um
að forþjappa flugvélarinnar hafi verið athug-
uð.
___________
Niðurstaða 3.13. Athugasemd er gerð við
ályktun RNF um að flugmaðurinn hafi van-
metið eldsneytiseyðslu og ofmetið eldsneytis-
magn fyrir flug og vilja skýrsluhöfundar meina
að ályktunin sé aðeins gild ef flugvélin hafi
raunverulega orðið eldsneytislaus frekar en að
hún hafi orðið fyrir eldsneytisskorti vegna mis-
beitingar stjórnbúnaðar eldsneytiskerfis. Hér
virðist vera um útúrsnúning að ræða en nið-
urstaða RNF var sú að eldsneyti hafi gengið til
þurrðar á þeim eldsneytistanki sem stillt var á.
___________
Í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa
vegna brotlendingar TF-GTI segir orðrétt í
3.13 í niðurstöðukafla: „Flugmaðurinn virðist
haf vanmetið eldsneytiseyðslu flugvélarinnar
og ofmetið eldsneytismagn í tönkum hennar
fyrri brottförina frá Vestmannaeyjum, en þá
hafði flugvélin mun minna flugþol en hann
áætlaði.“ Þessi niðurstaða nefndarinnar er
stjörnumerkt sem líklegur orsakaþáttur.
Það er augljóst að þessi niðurstaða á ein-
ungis við ef flugvélin varð í raun eldsneyt-
islaus og vísast í skýrslu Frank Taylor og
Bernie Forward hvað þetta varðar.
___________
Niðurstaða 3.14. Athugasemd er gerð við þá
niðurstöðu að ekki fundust bilanir við rann-
sókn slyssins og því haldið fram að engin alvar-
leg tilraun hafi verið gerð til að kanna aðrar
mögulegar orsakir tapaðs afls. Í lokaskýrslu
RNF var ítarlega gerð grein fyrir rannsókn
RNF á hreyflinum og á íhlutum hans.
___________
Augljósar rangfærslur í at-
hugasemdum nefndarinnar
Tveir feður pilta sem fórust eftir flugslysið í Skerjafirði senda ráðherra bréf vegna greinargerðar RNF
Sjá næstu síðu.