Morgunblaðið - 10.10.2002, Blaðsíða 12

Morgunblaðið - 10.10.2002, Blaðsíða 12
FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI 12 FIMMTUDAGUR 10. OKTÓBER 2002 MORGUNBLAÐIÐ Í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa segir: „Annar löskuðu strokkanna var tekinn af og innra ástand hans og bullunnar kann- að.“ Í skýrslu Frank Taylor og Bernie For- ward er eftirfarandi tilvitnum í forsvars- mann Rannsóknarnefndar flugslysa: „Ég get ekki staðfest að hinir fjórir aftari strokkarnir og afturhluti sveifaráss hafi ekki verið skoð- aðir.“ Það kann að vera að rannsóknarnefndin sé ánægð með „ítarlega“ frásögn sína í loka- skýrslunni hvað varðar rannsókn nefndar- innar á hreyflinum. Það er hins vegar deg- inum ljósara að það sem er gagnrýnisvert er það sem nefndin gerði ekki og nefndin gat því ekki sagt ítarlega frá. Aðspurð gat nefndin til dæmis ekki staðfest við Frank Taylor og Bernie Forward að aftari strokkar og aftur- hluti sveifaráss hefðu verið skoðaðir. Þetta er ámælisvert. Þá er rétt að fram komi að í lokaskýrslu rannsóknarnefndarinnar segir orðrétt: „Hreyfillinn var fullur af sjó og því var mat á þeirri olíu sem eftir var ekki talin marktæk.“ ___________ Niðurstaða 3.15. Athugasemd er gerð við að ályktun RNF um orsök afltaps hreyfils sé ekki í samræmi við niðurstöðu 3.13. Þetta er rangt, niðurstöðurnar eru í fullu samræmi hvor við aðra og í samræmi við nið- urstöðu skýrslu RNF. ___________ Að því er þetta atriði varðar er vísað í skýrslu þeirra Frank Taylor og Bernie For- ward, en rétt er að taka fram að það er sitt- hvað að eldsneyti flugvélar klárist (eins og þegar bifreið verður bensínlaus) eða að flug- maður hafi stillt á eldsneytistank þar sem eldsneyti gengur til þurrðar meðan eldsneyti er til staðar í öðrum tanki/tönkum flugvélar. ___________ Niðurstaða 3.16. Athugasemd er gerð við að RNF hafi gefið sér að aukaálag hafi verið á flugmanninn vegna ástands flugumferðarinn- ar. Hér gætir vanþekkingar skýrsluhöfunda á heildarmynd flugumferðar og aðstæðna sem voru fyrir hendi. ___________ Þessi ummæli nefndarinnar dæma sig sjálf. ___________ Niðurstaða 3.18. Athugasemd er gerð við þá niðurstöðu RNF að TF-GTI hafi ekki tekið nægilega víðan hring til þess að halda aðskiln- aði við Dornier-flugvél sem var á undan inn til lendingar og því haldið fram að skortur á að- skilnaði milli TF-GTI og Dornier-flugvélarinn- ar hafi verið vegna þess að sú síðarnefnda hafi verið of lengi á flugbrautinni. Í skýrslu greinarhöfunda er ranglega farið með þann tíma sem tók TF-GTI að gera einn hring áður en hún kom á lokastefnuna. Gögn sýna ótvírætt að skortur á aðskilnaði milli vél- anna varð þegar TF-GTI kom of skammt á eft- ir Dornier-flugvélinni á lokastefnunni. ___________ Vísað er til umfjöllunar hér að framan, en benda má á að afar sérkennilegt er að ekki skuli hafa hvarflað að nefndarmönnum að skortur á aðskilnaði getur einnig verið vegna umferðar á undan, í þessu tilfelli umferð Dornier-vélarinnar. ___________ Niðurstaða 3.19. Athugasemd er gerð við þá niðurstöðu RNF að flugmaður framkvæmdi ekki fráhvarfsflugið í samræmi við reglur Flugmálahandbókar og vitna í skort á reglum varðandi fráhvarfsflug í sjónflugi. Á Reykja- víkurflugvelli eru reglur varðandi flugferil til að draga úr hávaða í nágrenni flugvallarins. Hér skal bent á að við fráhvarfsflug gilda að jafnaði sömu reglur og gilda um flugtak. Nið- urstaða RNF er sú að flugmaðurinn hafi ekki farið eftir þessum reglum í fráhvarfsfluginu. ___________ Í niðurstöðukafla skýrslu Rannsóknar- nefndar flugslysa segir orðrétt: „Flugmaður- inn framkvæmdi ekki fráhvarfsflugið í sam- ræmi við reglur Flugmálahandbókar, heldur sveigði fljótt af brautarstefnu og klifraði ná- lægt stefnu flugbrautar 25 í áttina að Skerja- firði.“ Ekki voru til reglur hvað varðaði frá- hvarfsflug í sjónflugi fyrir Reykjavíkurflug- völl þegar slysið varð. Þessi niðurstaða nefndarinnar var því einfaldlega röng og með ólíkindum að Rannsóknarnefnd flug- slysa reyni að halda öðru fram. Ekki var flug- manni TF-GTI mögulegt að fara ekki eftir reglum, sem ekki voru til. ___________ Niðurstaða 3.20. Athugasemd er gerð við að RNF hafi ekki haft sönnun um að flugmað- urinn hafi hugsanlega haft efasemdir um elds- neytismagnið um borð. RNF getur ekki sann- að þetta enda er hér um tilgátu að ræða. ___________ Vísað er til umfjöllunar hér að framan varðandi eldsneytismagn flugvélarinnar. ___________ Niðurstaða 3.21. Athugasemd er gerð við að RNF haldi því afdráttarlaust fram að flugvélin hafi náð 500 feta hæð í fráhvarfsfluginu. Þessi niðurstaða byggist á framburði áreiðanlegra vitna, þar á meðal flugmönnum og flugumferð- arstjóra, sem voru í góðri aðstöðu til að fylgj- ast með flugi vélarinnar. Jafnframt er ljóst að flugvélin kom fram á ratsjá í fráhvarfsfluginu. ___________ Rannsóknarnefnd flugslysa vísar hér í „áreiðanleg“ vitni. Forsvarsmaður rannsókn- arnefndarinnar hefur áður talað um almenn- an óáreiðanleika vitna og var því meðal ann- ars borið við sem afsökun hvers vegna ekki hafði verið talað við vitni svo mánuðum skipti. Er sérkennilegt að sömu aðilar tali nú um áreiðanleg vitni ... þegar það er talið henta. Rétt er að benda á eftirfarandi í skýrslu nefndarinnar um brotlendingu TF-GTI: „Flughæð TF-GTI kom ekki fram á ratsjár- myndinni.“ ___________ 2. Sambandið milli Rannsóknarnefndar flugslysa og Flugmálastjórnar. Skýrsluhöfundar gefa í skyn að óeðlilegt samband hafi verið (og sé) á milli Flugmála- stjórnar og Rannsóknarnefndar flugslysa. Um tvær aðskildar stofnanir er að ræða en þær voru aðskildar með lögum 1996. Samskipti milli þeirra eru með formlegum hætti. Skýrsluhöfundar halda því jafnframt fram að drög að lokaskýrslu RNF um slysið hafi einungis verið send til Flugmálastjórnar til umsagnar. Drög að lokaskýrslu voru send til allra aðila málsins eins og lög gera ráð fyrir. Þessir aðilar voru, auk Flugmálastjórnar, flugrekandi flugvélarinnar og fyrirtækið sem sá um viðhald hennar. Allir þessir aðilar gerðu athugasemdir og voru þær hafðar til hliðsjón- ar við gerð lokaskýrslunnar. ___________ Það er eitt að til staðar séu lög um að- skilnað Flugmálastjórnar og Rannsóknar- nefndar flugslysa (nr. 59/1996) en svo allt annað hvort farið er eftir þeim. Til dæmis má benda á að fyrrverandi formaður Rannsókn- arnefndar flugslysa hafði u.þ.b. 30 ára starfs- feril að baki hjá Flugmálastjórn og núverandi formaður starfaði þar um árabil. Hér að framan staðhæfir Rannsóknar- nefnd flugslysa að drög hafi verið send til „allra aðila“ málsins eins og lög geri ráð fyr- ir. Þetta er rangt. Í 15 gr. laga um Rannsóknarnefnd flug- slysa segir: „Aðili máls, eigandi eða flugrekandi við- komandi loftfars, svo og Flugmálastjórn, skal eiga þess kost, með þeim hætti sem rannsókn- arnefnd flugslysa ákveður hverju sinni, að tjá sig um drög að lokaskýrslu nefndarinnar inn- an tilskilins frests áður en endanlega er gengið frá skýrslunni...“ Rannsóknarnefnd flugslysa hefur staðfest að einungis Flugmálastjórn, flugrekandi vél- arinnar og viðhaldsaðilinn hafi fengið skýrsl- una til umsagnar og að þessir aðilar hafi allir gert athugasemdir við frumskýrsluna. Hér var ekki um alla málsaðila að ræða. Ekki liggja fyrir upplýsingar um annað en að Flugmálastjórn sé eini aðilinn, sem hafi gert skriflegar athugasemdir við skýrsluna. Hvorki dánarbú flugmannsins né viðkom- andi flugumferðarstjóri fengu drög loka- skýrslunnar send eins og lög og reglugerð um Rannsóknarnefnd flugslysa kveða skýrt á um. Upptalning aðila í lögum um Rannsóknar- nefnd flugslysa, sem senda má lokadrög skýrslu til, er einungis dæmatalning en ekki tæmandi listi. Þetta á Rannsóknarnefnd flug- slysa að vita. ___________ 3. Eldsneytisútreikningar. Skýrsluhöfundar draga í efa þær forsendur sem RNF gaf sér við útreikning eldsneyt- iseyðslu vélarinnar. Sú skylda er lögð á herðar RNF að hún álykti um líklegustu orsakir fyrir slysum sem nefndin rannsakar og komi með rökstuðning. Ályktunin byggist á þeim stað- reyndum sem fyrir lágu og líklegum forsend- um. Við rannsókn á slysum eins og því sem hér er fjallað um liggja takmarkaðar staðreyndir fyrir og er því nauðsynlegt fyrir rannsakendur að draga ályktanir. Eldsneytisútreikningarnir byggjast á viður- kenndum gögnum úr flughandbók flugvélar- innar og eru afkastagetutöflur fylgiskjal með skýrslu RNF um slysið. Eldsneytisútreikning- ar sem gerðir voru af framleiðanda flugvél- arinnar og framleiðanda hreyfils hennar studdu útreikninga RNF. Skýrsluhöfundar halda því m.a. fram að ekki hafi verið tekið tillit til eyðslu flugvélarinnar í uppkeyrslum og akstri við útreikninga á eyðslu vélarinnar. Í skýrslu RNF kemur þvert á móti fram að tekið sé tillit þessara þátta. Ljóst er að ef þær forsendur sem skýrslu- höfundar gefa sér, s.s. að flugvélin hafi hugs- anlega fengið óskráða eldsneytisfyllingu, eru notaðar við rannsóknir flugslysa þá komast rannsakendur aldrei að neinni niðurstöðu. ___________ Vísað er í skýrslu Frank Taylor og Bernie Forward hvað þetta atriði varðar. ___________ 4. Möguleg úrbræðsla/festing hreyfilsins. Skýrsluhöfundar koma með þá kenningu að úrbræðsla/festing hreyfilsins vegna smurn- ingsskorts sé allt eins líkleg orsök fyrir því að hreyfill flugvélarinnar stöðvaðist. Strax eftir slysið var hreyfillinn rannsakaður með tilliti til þessa. Sú rannsókn leiddi hins vegar í ljós að ekkert hafði verið að hreyflinum fyrir slysið. Stjórnandi rannsóknarinnar stjórnaði rann- sókninni á hreyflinum og voru fulltrúar frá Flugmálastjórn og tæknistjóri flugrekandans viðstaddir þessa rannsókn. Af fimm einstaklingum sem voru viðstaddir rannsóknina voru fjórir menntaðir flugvirkjar. Skýrsluhöfundar draga í efa niðurstöður rann- sóknarinnar á hreyflinum þar sem möguleikar á hreyfilstöðvun eru útilokaðir. Við rannsókn á hreyflinum kom ekkert fram sem benti til úr- bræðslu/festingar og var m.a. olía skoðuð við tæmingu úr olíupönnu og olíusía tekin úr og skoðuð. RNF viðurkennir að það sé það sem sé gagnrýnisvert að ekki var tekið sýni við þetta tækifæri. RNF var kærð til lögreglunar af aðstand- endum vegna ætlaðra réttarspjalla. Þar var átt við meðferð nefndarinnar á hreyfli flugvél- arinnar. Niðurstaða rannsóknar lögreglunnar var sú að ekkert hafi komið fram sem bendi til þess að RNF hafi, í því skyni að halla eða fyr- irgera rétti annarra, eyðilagt sönnunargagn, komið því undan eða gert það ónothæft með öllu eða að einhverju leyti. Þessi niðurstaða var kærð til ríkissaksóknara sem komst að sömu niðurstöðu og lögreglan. Þá komst sérfræðingur í rannsóknum flug- slysa á vegum Alþjóðaflugmálastofnunarinnar (ICAO) að þeirri niðurstöðu að rannsókn RNF á hreyfli flugvélarinnar og afhending hans hafi verið í samræmi við almennt viðurkenndar verklagsreglur. Það er ljóst að sú ákvörðun nefndarinnar að láta hreyfilinn af höndum var á sínum tíma eðlileg þar sem búið var að útiloka möguleika á að bilun hafi orðið í hreyflinum. Í ljósi eft- irmála hefur RNF gert breytingu á verklags- reglum sínum varðandi meðferð og vörslu vettvangsgagna. ___________ Rannsóknarnefnd flugslysa gat ekki hafa útilokað möguleika á bilun í hreyflinum þar sem nefndin rannsakaði hreyfilinn ekki sem skyldi. Þar fyrir utan skildi nefndin hreyf- ilinn eftir í vörslu tæknistjóra og viðhalds- aðila flugrekandans strax eftir slysið og lét hann svo frá sér áður en 96 klukkustundir voru liðnar frá brotlendingu vélarinnar. Vís- að er í frekari umfjöllun hér á öðrum stað. ___________ Því er haldið fram af skýrsluhöfundum að skýrsla RNF gefi til kynna að enga smurolíu hefði verið að finna í hreyfli eða vélarhlífum, í sjónum eða á yfirborði hans og því lagt að því líkum að olían væri hvergi. Þetta er rangtúlkun að mati RNF þar sem í skýrslunni kemur fram að lítil smurolía hefði verið á hreyfli flugvélarinnar. Þá er einnig far- ið með rangt mál þegar sagt er að olíu hefði ekki verið að finna á yfirborði sjávar, hið rétta er að olíubrák var við flakið þótt ekki sé ljóst hvort hún hafi komið frá pramma eða flakinu sjálfu. ___________ Í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flug- slysa segir orðrétt: „Lítil eldsneytisbrák var á sjónum og kafararnir sem unnu við að bjarga mönnunum urðu lítið varir við elds- neytismengun í sjónum.“ Hér kemur Rannsóknarnefnd flugslysa fram með nýjar upplýsingar og segir að olíu- brák hafi verið við flakið en ekki sé ljóst hvort brákin hafi komið frá prammanum, sem var við flakið eða flakinu sjálfu. Þetta vekur upp spurningu um það hvers vegna nefndin talaði einungis um „litla elds- neytisbrák“ í lokaskýrslu sinni. Ljóst má vera að nefndin hefur kastað til hendinni hvað þetta atriði varðar sem og mörg önnur. Rétt er að nefna, eins og bent hefur verið á, að eini kafarinn, sem kafaði án svokallaðs heilmaska, varð fyrir eldsneytisbruna og til- kynnti fulltrúa Rannsóknarnefndar flugslysa það þegar fyrst var við hann talað mörgum mánuðum eftir slysið. Nefndin kaus af ein- hverjum ástæðum að líta fram hjá þeirri stað- reynd. Þá hefði átt að vera auðvelt fyrir nefndina að ganga úr skugga um hvort olíubrákin kom frá prammanum eða ekki. ___________ Í þessum hluta skýrslunnar gefa höfundar sér að TF-GTI hafi náð í mesta lagi 400 feta flughæð og byggja það á þeirri ályktun að flug- vélin hafi ekki komið fram á ratsjá í fráhvarfs- fluginu. Þetta er rangt og er RNF með gögn sem sýna að fráhvarfsflug vélarinnar kom fram á ratsjárgögnum. ___________ Vísað er til umfjöllunar um sama atriði hér að framan, en rétt að árétta að í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa kemur fram að hæð flugvélarinnar hafi ekki komið fram á ratsjárgögnum. ___________ 6. Saga hreyfilsins. Upplýsingar um sögu hreyfilsins í skýrslu höfunda er endurtekning á því sem kemur fram í skýrslu RNF um slysið. RNF gerði til- lögu í öryggisátt sem tekur á þessum þætti. ___________ Ekki er að sjá að nefndin hafi komið með tillögu í öryggisátt sem tók á þessum þætti. Hins vegar kom nefndin með eftirfarandi til- lögu í öryggisátt, sem beint var til Flugmála- stjórnar: „Að verklagsreglur flugöryggissviðs Flug- málastjórnar er varða skráningu notaðra loftfara til atvinnuflugs verði endurskoðað- ar.“ ___________ 7. Fráhvarfsflugið. Á fundi skýrsluhöfunda með RNF voru þeim sýnd gögn er sýndu aðskilnað Dornier- flugvélar og TF-GTI á lokastefnu sem var um 0,9 sjómílur. Jafnframt fengu þeir upplýsingar um að Dornier-flugvélin hafi verið 1,7 sjómílur á lokastefnu þegar lendingarheimild var gefin en ranglega er haldið fram af skýrsluhöfund- um að RNF hafi gefið þeim upplýsingar um að TF-GTI hafi verið á þeim tíma 1,6 sjómílur á eftir Dornier á lokastefnunni. Þessar upplýs- ingar nota skýrsluhöfundar til að sýna fram á að Dornier-flugvélin hafi verið óeðlilega lengi að rýma flugbrautina eftir lendingu. Ratsjár- gögn sem RNF hefur undir höndum og voru sýnd skýrsluhöfundum sýna að TF-GTI var 0,9 sjómílur á eftir Dornier-flugvél á lokastefn- unni. Sé miðað við eðlilegan aðflugshraða fyrir TF-GTI og aðskilnað á milli vélanna á loka- stefnunni er ekkert sem bendir til að Dornier- flugvélin hafi verið óeðlilega lengi á flugbraut- inni. Slíkt er heldur ekki í samræmi við fram- burð vitna. ___________ Vísað er í umfjöllun um þetta atriði hér að framan. ___________ 8. Möguleikar á að komast af. Skýrsluhöfundar gera athugasemd við að RNF hafi ekki fjallað nægilega ítarlega um þennan þátt í skýrslu sinni um slysið. Því til stuðnings segja þeir að í fyrri útgáfu á alþjóð- legri handbók ICAO um rannsókn á flugslys- um og atvikum hafi verið leiðbeiningar sem kalli á nákvæmari rannsókn en þá sem RNF framkvæmdi. Þessi útgáfa handbókarinnar var hins vegar leiðrétt nokkru áður en skýrsla RNF um slysið kom út. RNF framkvæmdi síð- ar skoðun á þessum þætti að beiðni samgöngu- ráðherra í samræmi við áðurnefndar leiðbein- ingar. ___________ Vísað er í skýrslu bresku sérfræðinganna Frank Taylor og Bernie Forward hvað þetta atriði varðar. ___________ Ályktun RNF RNF tók saman niðurstöður í 23 liðum í lokaskýrslu um flugslysið. Flestar af þeim at- hugasemdum sem skýrsluhöfundar gera eru byggðar á ályktunum þeirra um aðrar orsakir en eldsneytisskort. Greinarhöfundar skýrslunnar virðast falla í sömu gryfju og þeir ásaka RNF um að hafa fallið í. Þeir hafa dregið ályktanir um rannsókn RNF á slysinu án þess að hafa nægjanleg gögn máli sínu til stuðnings. Allt sem RNF setti fram í skýrslu sinni er hins vegar stutt með gögnum sem eru í vörslu nefndarinnar. Jafnframt telur RNF það einkennilegt að ein af tillögum skýrsluhöfunda er að RNF skuli senda drög að lokaskýrslu til umsagnar til fleiri en eins aðila. RNF sendi drög að loka- skýrslu eins og lög gera ráð fyrir til allra aðila málsins. Skýrsluhöfundar gáfu RNF hins veg- ar ekki tækifæri til þess að gera athugasemdir við skýrslu höfunda og er það miður því ljóst er að þá hefði RNF getað leiðrétt mikið af þeim rangfærslum og misskilningi sem fram hefur komið. RNF vill að lokum taka það fram að hér er aðeins gripið á helstu atriðum bresku skýrsl- unnar sem ranglega er farið með og er því ekki um tæmandi úttekt að ræða. F.h. Rannsóknarnefndar flugslysa, Þormóður Þormóðsson formaður. ___________ Ályktun Rannsóknarnefndar flugslysa er með ólíkindum og verður ekki fjallað um hana sérstaklega. Hins vegar þykir rétt að benda á nauðsyn þess að lesa skýrslu þeirra Frank Taylor og Bernie Forward gaumgæfi- lega og hafa til hliðsjónar skýrslur Rann- sóknarnefndar flugslysa svo og hinar fjöl- mörgu yfirlýsingar bæði nefndarinnar og yfirmanna flugmálastjórnar. 7. október 2002.“ Á morgun verða birtar athugasemdir við greinargerð Þorgeirs Pálssonar flugmála- stjóra.
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60
Blaðsíða 61
Blaðsíða 62
Blaðsíða 63
Blaðsíða 64
Blaðsíða 65
Blaðsíða 66
Blaðsíða 67
Blaðsíða 68

x

Morgunblaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Morgunblaðið
https://timarit.is/publication/58

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.