Morgunblaðið - 10.10.2002, Qupperneq 12

FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
12 FIMMTUDAGUR 10. OKTÓBER 2002 MORGUNBLAÐIÐ
Í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa
segir: „Annar löskuðu strokkanna var tekinn
af og innra ástand hans og bullunnar kann-
að.“ Í skýrslu Frank Taylor og Bernie For-
ward er eftirfarandi tilvitnum í forsvars-
mann Rannsóknarnefndar flugslysa: „Ég get
ekki staðfest að hinir fjórir aftari strokkarnir
og afturhluti sveifaráss hafi ekki verið skoð-
aðir.“
Það kann að vera að rannsóknarnefndin sé
ánægð með „ítarlega“ frásögn sína í loka-
skýrslunni hvað varðar rannsókn nefndar-
innar á hreyflinum. Það er hins vegar deg-
inum ljósara að það sem er gagnrýnisvert er
það sem nefndin gerði ekki og nefndin gat því
ekki sagt ítarlega frá. Aðspurð gat nefndin til
dæmis ekki staðfest við Frank Taylor og
Bernie Forward að aftari strokkar og aftur-
hluti sveifaráss hefðu verið skoðaðir. Þetta er
ámælisvert.
Þá er rétt að fram komi að í lokaskýrslu
rannsóknarnefndarinnar segir orðrétt:
„Hreyfillinn var fullur af sjó og því var mat á
þeirri olíu sem eftir var ekki talin marktæk.“
___________
Niðurstaða 3.15. Athugasemd er gerð við að
ályktun RNF um orsök afltaps hreyfils sé ekki
í samræmi við niðurstöðu 3.13.
Þetta er rangt, niðurstöðurnar eru í fullu
samræmi hvor við aðra og í samræmi við nið-
urstöðu skýrslu RNF.
___________
Að því er þetta atriði varðar er vísað í
skýrslu þeirra Frank Taylor og Bernie For-
ward, en rétt er að taka fram að það er sitt-
hvað að eldsneyti flugvélar klárist (eins og
þegar bifreið verður bensínlaus) eða að flug-
maður hafi stillt á eldsneytistank þar sem
eldsneyti gengur til þurrðar meðan eldsneyti
er til staðar í öðrum tanki/tönkum flugvélar.
___________
Niðurstaða 3.16. Athugasemd er gerð við að
RNF hafi gefið sér að aukaálag hafi verið á
flugmanninn vegna ástands flugumferðarinn-
ar. Hér gætir vanþekkingar skýrsluhöfunda á
heildarmynd flugumferðar og aðstæðna sem
voru fyrir hendi.
___________
Þessi ummæli nefndarinnar dæma sig sjálf.
___________
Niðurstaða 3.18. Athugasemd er gerð við þá
niðurstöðu RNF að TF-GTI hafi ekki tekið
nægilega víðan hring til þess að halda aðskiln-
aði við Dornier-flugvél sem var á undan inn til
lendingar og því haldið fram að skortur á að-
skilnaði milli TF-GTI og Dornier-flugvélarinn-
ar hafi verið vegna þess að sú síðarnefnda hafi
verið of lengi á flugbrautinni.
Í skýrslu greinarhöfunda er ranglega farið
með þann tíma sem tók TF-GTI að gera einn
hring áður en hún kom á lokastefnuna. Gögn
sýna ótvírætt að skortur á aðskilnaði milli vél-
anna varð þegar TF-GTI kom of skammt á eft-
ir Dornier-flugvélinni á lokastefnunni.
___________
Vísað er til umfjöllunar hér að framan, en
benda má á að afar sérkennilegt er að ekki
skuli hafa hvarflað að nefndarmönnum að
skortur á aðskilnaði getur einnig verið vegna
umferðar á undan, í þessu tilfelli umferð
Dornier-vélarinnar.
___________
Niðurstaða 3.19. Athugasemd er gerð við þá
niðurstöðu RNF að flugmaður framkvæmdi
ekki fráhvarfsflugið í samræmi við reglur
Flugmálahandbókar og vitna í skort á reglum
varðandi fráhvarfsflug í sjónflugi. Á Reykja-
víkurflugvelli eru reglur varðandi flugferil til
að draga úr hávaða í nágrenni flugvallarins.
Hér skal bent á að við fráhvarfsflug gilda að
jafnaði sömu reglur og gilda um flugtak. Nið-
urstaða RNF er sú að flugmaðurinn hafi ekki
farið eftir þessum reglum í fráhvarfsfluginu.
___________
Í niðurstöðukafla skýrslu Rannsóknar-
nefndar flugslysa segir orðrétt: „Flugmaður-
inn framkvæmdi ekki fráhvarfsflugið í sam-
ræmi við reglur Flugmálahandbókar, heldur
sveigði fljótt af brautarstefnu og klifraði ná-
lægt stefnu flugbrautar 25 í áttina að Skerja-
firði.“
Ekki voru til reglur hvað varðaði frá-
hvarfsflug í sjónflugi fyrir Reykjavíkurflug-
völl þegar slysið varð. Þessi niðurstaða
nefndarinnar var því einfaldlega röng og
með ólíkindum að Rannsóknarnefnd flug-
slysa reyni að halda öðru fram. Ekki var flug-
manni TF-GTI mögulegt að fara ekki eftir
reglum, sem ekki voru til.
___________
Niðurstaða 3.20. Athugasemd er gerð við að
RNF hafi ekki haft sönnun um að flugmað-
urinn hafi hugsanlega haft efasemdir um elds-
neytismagnið um borð. RNF getur ekki sann-
að þetta enda er hér um tilgátu að ræða.
___________
Vísað er til umfjöllunar hér að framan
varðandi eldsneytismagn flugvélarinnar.
___________
Niðurstaða 3.21. Athugasemd er gerð við að
RNF haldi því afdráttarlaust fram að flugvélin
hafi náð 500 feta hæð í fráhvarfsfluginu. Þessi
niðurstaða byggist á framburði áreiðanlegra
vitna, þar á meðal flugmönnum og flugumferð-
arstjóra, sem voru í góðri aðstöðu til að fylgj-
ast með flugi vélarinnar. Jafnframt er ljóst að
flugvélin kom fram á ratsjá í fráhvarfsfluginu.
___________
Rannsóknarnefnd flugslysa vísar hér í
„áreiðanleg“ vitni. Forsvarsmaður rannsókn-
arnefndarinnar hefur áður talað um almenn-
an óáreiðanleika vitna og var því meðal ann-
ars borið við sem afsökun hvers vegna ekki
hafði verið talað við vitni svo mánuðum
skipti. Er sérkennilegt að sömu aðilar tali nú
um áreiðanleg vitni ... þegar það er talið
henta.
Rétt er að benda á eftirfarandi í skýrslu
nefndarinnar um brotlendingu TF-GTI:
„Flughæð TF-GTI kom ekki fram á ratsjár-
myndinni.“
___________
2. Sambandið milli Rannsóknarnefndar
flugslysa og Flugmálastjórnar.
Skýrsluhöfundar gefa í skyn að óeðlilegt
samband hafi verið (og sé) á milli Flugmála-
stjórnar og Rannsóknarnefndar flugslysa. Um
tvær aðskildar stofnanir er að ræða en þær
voru aðskildar með lögum 1996. Samskipti
milli þeirra eru með formlegum hætti.
Skýrsluhöfundar halda því jafnframt fram
að drög að lokaskýrslu RNF um slysið hafi
einungis verið send til Flugmálastjórnar til
umsagnar. Drög að lokaskýrslu voru send til
allra aðila málsins eins og lög gera ráð fyrir.
Þessir aðilar voru, auk Flugmálastjórnar,
flugrekandi flugvélarinnar og fyrirtækið sem
sá um viðhald hennar. Allir þessir aðilar gerðu
athugasemdir og voru þær hafðar til hliðsjón-
ar við gerð lokaskýrslunnar.
___________
Það er eitt að til staðar séu lög um að-
skilnað Flugmálastjórnar og Rannsóknar-
nefndar flugslysa (nr. 59/1996) en svo allt
annað hvort farið er eftir þeim. Til dæmis má
benda á að fyrrverandi formaður Rannsókn-
arnefndar flugslysa hafði u.þ.b. 30 ára starfs-
feril að baki hjá Flugmálastjórn og núverandi
formaður starfaði þar um árabil.
Hér að framan staðhæfir Rannsóknar-
nefnd flugslysa að drög hafi verið send til
„allra aðila“ málsins eins og lög geri ráð fyr-
ir.
Þetta er rangt.
Í 15 gr. laga um Rannsóknarnefnd flug-
slysa segir:
„Aðili máls, eigandi eða flugrekandi við-
komandi loftfars, svo og Flugmálastjórn, skal
eiga þess kost, með þeim hætti sem rannsókn-
arnefnd flugslysa ákveður hverju sinni, að tjá
sig um drög að lokaskýrslu nefndarinnar inn-
an tilskilins frests áður en endanlega er
gengið frá skýrslunni...“
Rannsóknarnefnd flugslysa hefur staðfest
að einungis Flugmálastjórn, flugrekandi vél-
arinnar og viðhaldsaðilinn hafi fengið skýrsl-
una til umsagnar og að þessir aðilar hafi allir
gert athugasemdir við frumskýrsluna. Hér
var ekki um alla málsaðila að ræða. Ekki
liggja fyrir upplýsingar um annað en að
Flugmálastjórn sé eini aðilinn, sem hafi gert
skriflegar athugasemdir við skýrsluna.
Hvorki dánarbú flugmannsins né viðkom-
andi flugumferðarstjóri fengu drög loka-
skýrslunnar send eins og lög og reglugerð
um Rannsóknarnefnd flugslysa kveða skýrt á
um.
Upptalning aðila í lögum um Rannsóknar-
nefnd flugslysa, sem senda má lokadrög
skýrslu til, er einungis dæmatalning en ekki
tæmandi listi. Þetta á Rannsóknarnefnd flug-
slysa að vita.
___________
3. Eldsneytisútreikningar.
Skýrsluhöfundar draga í efa þær forsendur
sem RNF gaf sér við útreikning eldsneyt-
iseyðslu vélarinnar. Sú skylda er lögð á herðar
RNF að hún álykti um líklegustu orsakir fyrir
slysum sem nefndin rannsakar og komi með
rökstuðning. Ályktunin byggist á þeim stað-
reyndum sem fyrir lágu og líklegum forsend-
um. Við rannsókn á slysum eins og því sem hér
er fjallað um liggja takmarkaðar staðreyndir
fyrir og er því nauðsynlegt fyrir rannsakendur
að draga ályktanir.
Eldsneytisútreikningarnir byggjast á viður-
kenndum gögnum úr flughandbók flugvélar-
innar og eru afkastagetutöflur fylgiskjal með
skýrslu RNF um slysið. Eldsneytisútreikning-
ar sem gerðir voru af framleiðanda flugvél-
arinnar og framleiðanda hreyfils hennar
studdu útreikninga RNF.
Skýrsluhöfundar halda því m.a. fram að ekki
hafi verið tekið tillit til eyðslu flugvélarinnar í
uppkeyrslum og akstri við útreikninga á
eyðslu vélarinnar. Í skýrslu RNF kemur þvert
á móti fram að tekið sé tillit þessara þátta.
Ljóst er að ef þær forsendur sem skýrslu-
höfundar gefa sér, s.s. að flugvélin hafi hugs-
anlega fengið óskráða eldsneytisfyllingu, eru
notaðar við rannsóknir flugslysa þá komast
rannsakendur aldrei að neinni niðurstöðu.
___________
Vísað er í skýrslu Frank Taylor og Bernie
Forward hvað þetta atriði varðar.
___________
4. Möguleg úrbræðsla/festing hreyfilsins.
Skýrsluhöfundar koma með þá kenningu að
úrbræðsla/festing hreyfilsins vegna smurn-
ingsskorts sé allt eins líkleg orsök fyrir því að
hreyfill flugvélarinnar stöðvaðist. Strax eftir
slysið var hreyfillinn rannsakaður með tilliti til
þessa. Sú rannsókn leiddi hins vegar í ljós að
ekkert hafði verið að hreyflinum fyrir slysið.
Stjórnandi rannsóknarinnar stjórnaði rann-
sókninni á hreyflinum og voru fulltrúar frá
Flugmálastjórn og tæknistjóri flugrekandans
viðstaddir þessa rannsókn.
Af fimm einstaklingum sem voru viðstaddir
rannsóknina voru fjórir menntaðir flugvirkjar.
Skýrsluhöfundar draga í efa niðurstöður rann-
sóknarinnar á hreyflinum þar sem möguleikar
á hreyfilstöðvun eru útilokaðir. Við rannsókn á
hreyflinum kom ekkert fram sem benti til úr-
bræðslu/festingar og var m.a. olía skoðuð við
tæmingu úr olíupönnu og olíusía tekin úr og
skoðuð. RNF viðurkennir að það sé það sem sé
gagnrýnisvert að ekki var tekið sýni við þetta
tækifæri.
RNF var kærð til lögreglunar af aðstand-
endum vegna ætlaðra réttarspjalla. Þar var
átt við meðferð nefndarinnar á hreyfli flugvél-
arinnar. Niðurstaða rannsóknar lögreglunnar
var sú að ekkert hafi komið fram sem bendi til
þess að RNF hafi, í því skyni að halla eða fyr-
irgera rétti annarra, eyðilagt sönnunargagn,
komið því undan eða gert það ónothæft með
öllu eða að einhverju leyti. Þessi niðurstaða
var kærð til ríkissaksóknara sem komst að
sömu niðurstöðu og lögreglan.
Þá komst sérfræðingur í rannsóknum flug-
slysa á vegum Alþjóðaflugmálastofnunarinnar
(ICAO) að þeirri niðurstöðu að rannsókn RNF
á hreyfli flugvélarinnar og afhending hans hafi
verið í samræmi við almennt viðurkenndar
verklagsreglur.
Það er ljóst að sú ákvörðun nefndarinnar að
láta hreyfilinn af höndum var á sínum tíma
eðlileg þar sem búið var að útiloka möguleika á
að bilun hafi orðið í hreyflinum. Í ljósi eft-
irmála hefur RNF gert breytingu á verklags-
reglum sínum varðandi meðferð og vörslu
vettvangsgagna.
___________
Rannsóknarnefnd flugslysa gat ekki hafa
útilokað möguleika á bilun í hreyflinum þar
sem nefndin rannsakaði hreyfilinn ekki sem
skyldi. Þar fyrir utan skildi nefndin hreyf-
ilinn eftir í vörslu tæknistjóra og viðhalds-
aðila flugrekandans strax eftir slysið og lét
hann svo frá sér áður en 96 klukkustundir
voru liðnar frá brotlendingu vélarinnar. Vís-
að er í frekari umfjöllun hér á öðrum stað.
___________
Því er haldið fram af skýrsluhöfundum að
skýrsla RNF gefi til kynna að enga smurolíu
hefði verið að finna í hreyfli eða vélarhlífum, í
sjónum eða á yfirborði hans og því lagt að því
líkum að olían væri hvergi.
Þetta er rangtúlkun að mati RNF þar sem í
skýrslunni kemur fram að lítil smurolía hefði
verið á hreyfli flugvélarinnar. Þá er einnig far-
ið með rangt mál þegar sagt er að olíu hefði
ekki verið að finna á yfirborði sjávar, hið rétta
er að olíubrák var við flakið þótt ekki sé ljóst
hvort hún hafi komið frá pramma eða flakinu
sjálfu.
___________
Í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar flug-
slysa segir orðrétt: „Lítil eldsneytisbrák var
á sjónum og kafararnir sem unnu við að
bjarga mönnunum urðu lítið varir við elds-
neytismengun í sjónum.“
Hér kemur Rannsóknarnefnd flugslysa
fram með nýjar upplýsingar og segir að olíu-
brák hafi verið við flakið en ekki sé ljóst
hvort brákin hafi komið frá prammanum,
sem var við flakið eða flakinu sjálfu.
Þetta vekur upp spurningu um það hvers
vegna nefndin talaði einungis um „litla elds-
neytisbrák“ í lokaskýrslu sinni.
Ljóst má vera að nefndin hefur kastað til
hendinni hvað þetta atriði varðar sem og
mörg önnur.
Rétt er að nefna, eins og bent hefur verið á,
að eini kafarinn, sem kafaði án svokallaðs
heilmaska, varð fyrir eldsneytisbruna og til-
kynnti fulltrúa Rannsóknarnefndar flugslysa
það þegar fyrst var við hann talað mörgum
mánuðum eftir slysið. Nefndin kaus af ein-
hverjum ástæðum að líta fram hjá þeirri stað-
reynd.
Þá hefði átt að vera auðvelt fyrir nefndina
að ganga úr skugga um hvort olíubrákin kom
frá prammanum eða ekki.
___________
Í þessum hluta skýrslunnar gefa höfundar
sér að TF-GTI hafi náð í mesta lagi 400 feta
flughæð og byggja það á þeirri ályktun að flug-
vélin hafi ekki komið fram á ratsjá í fráhvarfs-
fluginu. Þetta er rangt og er RNF með gögn
sem sýna að fráhvarfsflug vélarinnar kom
fram á ratsjárgögnum.
___________
Vísað er til umfjöllunar um sama atriði hér
að framan, en rétt að árétta að í lokaskýrslu
Rannsóknarnefndar flugslysa kemur fram að
hæð flugvélarinnar hafi ekki komið fram á
ratsjárgögnum.
___________
6. Saga hreyfilsins.
Upplýsingar um sögu hreyfilsins í skýrslu
höfunda er endurtekning á því sem kemur
fram í skýrslu RNF um slysið. RNF gerði til-
lögu í öryggisátt sem tekur á þessum þætti.
___________
Ekki er að sjá að nefndin hafi komið með
tillögu í öryggisátt sem tók á þessum þætti.
Hins vegar kom nefndin með eftirfarandi til-
lögu í öryggisátt, sem beint var til Flugmála-
stjórnar:
„Að verklagsreglur flugöryggissviðs Flug-
málastjórnar er varða skráningu notaðra
loftfara til atvinnuflugs verði endurskoðað-
ar.“
___________
7. Fráhvarfsflugið.
Á fundi skýrsluhöfunda með RNF voru
þeim sýnd gögn er sýndu aðskilnað Dornier-
flugvélar og TF-GTI á lokastefnu sem var um
0,9 sjómílur. Jafnframt fengu þeir upplýsingar
um að Dornier-flugvélin hafi verið 1,7 sjómílur
á lokastefnu þegar lendingarheimild var gefin
en ranglega er haldið fram af skýrsluhöfund-
um að RNF hafi gefið þeim upplýsingar um að
TF-GTI hafi verið á þeim tíma 1,6 sjómílur á
eftir Dornier á lokastefnunni. Þessar upplýs-
ingar nota skýrsluhöfundar til að sýna fram á
að Dornier-flugvélin hafi verið óeðlilega lengi
að rýma flugbrautina eftir lendingu. Ratsjár-
gögn sem RNF hefur undir höndum og voru
sýnd skýrsluhöfundum sýna að TF-GTI var
0,9 sjómílur á eftir Dornier-flugvél á lokastefn-
unni. Sé miðað við eðlilegan aðflugshraða fyrir
TF-GTI og aðskilnað á milli vélanna á loka-
stefnunni er ekkert sem bendir til að Dornier-
flugvélin hafi verið óeðlilega lengi á flugbraut-
inni. Slíkt er heldur ekki í samræmi við fram-
burð vitna.
___________
Vísað er í umfjöllun um þetta atriði hér að
framan.
___________
8. Möguleikar á að komast af.
Skýrsluhöfundar gera athugasemd við að
RNF hafi ekki fjallað nægilega ítarlega um
þennan þátt í skýrslu sinni um slysið. Því til
stuðnings segja þeir að í fyrri útgáfu á alþjóð-
legri handbók ICAO um rannsókn á flugslys-
um og atvikum hafi verið leiðbeiningar sem
kalli á nákvæmari rannsókn en þá sem RNF
framkvæmdi. Þessi útgáfa handbókarinnar
var hins vegar leiðrétt nokkru áður en skýrsla
RNF um slysið kom út. RNF framkvæmdi síð-
ar skoðun á þessum þætti að beiðni samgöngu-
ráðherra í samræmi við áðurnefndar leiðbein-
ingar.
___________
Vísað er í skýrslu bresku sérfræðinganna
Frank Taylor og Bernie Forward hvað þetta
atriði varðar.
___________
Ályktun RNF
RNF tók saman niðurstöður í 23 liðum í
lokaskýrslu um flugslysið. Flestar af þeim at-
hugasemdum sem skýrsluhöfundar gera eru
byggðar á ályktunum þeirra um aðrar orsakir
en eldsneytisskort.
Greinarhöfundar skýrslunnar virðast falla í
sömu gryfju og þeir ásaka RNF um að hafa
fallið í. Þeir hafa dregið ályktanir um rannsókn
RNF á slysinu án þess að hafa nægjanleg gögn
máli sínu til stuðnings. Allt sem RNF setti
fram í skýrslu sinni er hins vegar stutt með
gögnum sem eru í vörslu nefndarinnar.
Jafnframt telur RNF það einkennilegt að
ein af tillögum skýrsluhöfunda er að RNF
skuli senda drög að lokaskýrslu til umsagnar
til fleiri en eins aðila. RNF sendi drög að loka-
skýrslu eins og lög gera ráð fyrir til allra aðila
málsins. Skýrsluhöfundar gáfu RNF hins veg-
ar ekki tækifæri til þess að gera athugasemdir
við skýrslu höfunda og er það miður því ljóst
er að þá hefði RNF getað leiðrétt mikið af
þeim rangfærslum og misskilningi sem fram
hefur komið.
RNF vill að lokum taka það fram að hér er
aðeins gripið á helstu atriðum bresku skýrsl-
unnar sem ranglega er farið með og er því ekki
um tæmandi úttekt að ræða.
F.h. Rannsóknarnefndar flugslysa,
Þormóður Þormóðsson formaður.
___________
Ályktun Rannsóknarnefndar flugslysa er
með ólíkindum og verður ekki fjallað um
hana sérstaklega. Hins vegar þykir rétt að
benda á nauðsyn þess að lesa skýrslu þeirra
Frank Taylor og Bernie Forward gaumgæfi-
lega og hafa til hliðsjónar skýrslur Rann-
sóknarnefndar flugslysa svo og hinar fjöl-
mörgu yfirlýsingar bæði nefndarinnar og
yfirmanna flugmálastjórnar.
7. október 2002.“
Á morgun verða birtar athugasemdir við
greinargerð Þorgeirs Pálssonar flugmála-
stjóra.