Morgunblaðið - 30.03.2008, Blaðsíða 12

12 SUNNUDAGUR 30. MARS 2008 MORGUNBLAÐIÐ
Leiðbeiningar um takmörkun á meðferð við
lok lífs sem Landlæknisembættið og siðaráð
landlæknis gáfu út í mars 1996 eru í tíu liðum
og fara hér á eftir en mikilvægt þykir að þær
séu kynntar öllum hjúkrunarfræðingum,
læknum, hjúkrunarnemum og læknanemum
við upphaf starfs.
1. Sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga ber að
virða. Fólk sem á við svipuð vandamál að
stríða lítur á þau meðferðarúrræði sem í
boði eru mjög mismunandi augum. Engin
algild meðferð er til sem hentar öllum ein-
staklingum og því verður ætíð að taka mið
af persónulegu gildismati fólks. Meðferð
skal þó ávallt vera í samræmi við við-
urkennd læknisfræðileg markmið.
2. Markmið meðferðar við lok lífs er eins og
við aðra meðferð að hjálpa sjúklingi og
skaða hann ekki. Aldrei skal veita með-
ferð sem þjónar ekki hagsmunum sjúk-
linga. Siðferðilega séð er enginn munur á
að takmarka, hætta eða hefja meðferð.
Meðferð sem lengir líf dauðvona sjúklings
án þess að fela í sér lækningu eða líkn er
ekki réttlætanleg.
3. Sanngirni og réttlæti við töku ákvarðana
verður ætíð að hafa að leiðarljósi. Sjúk-
dómur og heildarástand sjúklings ræður
mestu um hvort læknandi eða líknandi
meðferð er beitt.
4. Tilhögun meðferðar skal ræða við sjúk-
ling í tíma. Einnig skal rætt við nánustu
aðstandendur hafi sjúklingurinn óskað
þess.
5. Ef sjúklingur er ófær um að taka þátt í
ákvörðun um takmörkun meðferðar, skal
heilbrigðisstarfsfólk leita samráðs við
nánustu aðstandendur um ákvörðunina
6. Læknir sjúklings skal hafa samráð við þá
heilbrigðisstarfsmenn sem mest hafa
sinnt sjúklingnum og þekkja hann best
þegar ákvörðun um takmörkun með-
ferðar er tekin.
7. Ákvörðunin skal skráð í sjúkraskrá sjúk-
lingsins og undirrituð af lækni hans. Þar
skal koma fram rökstuðningur fyrir
ákvörðuninni. Læknir ritar fyrirmælin
ennfremur á fyrirmælablað lækna og
hjúkrunarfræðingur skráir þau í fram-
vindunótu hjúkrunarfræðinga.
8. Ákvörðun þessi skal tekin við yfirvegaðar
aðstæður, sé þess nokkur kostur, þannig
að ekki þurfi að taka hana við mjög bráð-
ar breytingar á heilsu sjúklings.
9. Ákvörðun þarf að sjálfsögðu að end-
urmeta, ef aðstæður sjúklingsins breytast
eða ef ófyrirséðar breytingar verða í sjúk-
dómsþróun.
10. Verði ágreiningur milli heilbrigðisstarfs-
fólks innbyrðis eða þess og aðstandenda
skal leita álits þverfaglegrar siðanefndar
sjúkrahúss eða landlæknis.
Í leiðbeiningunum er einnig fjallað um end-
urlífgun og hvaða atriði hafa ber í huga þeg-
ar tekin er ákvörðun um hvort beita skuli
endurlífgun eða ekki. Spurt er þriggja spurn-
inga.
 Er sjúklingnum hagur af endurlífgun þeg-
ar litið er á þróun sjúkdóms og lífslíkur?
 Er líklegt að líf sjúklings eftir endurlífgun
yrði óbærilegt jafnvel þótt unnt væri að
lengja það eitthvað?
 Er ákvörðunin í samræmi við vilja sjúk-
lingsins?
SJÁLFSÁKVÖRÐUNARRÉTT
SJÚKLINGA BER AÐ VIRÐA
»Sanngirni og réttlæti við töku ákvarð-
ana verður ætíð að hafa að leiðarljósi.
Morgunblaðið/Ásdís
hendur við líknandi meðferð sem
felst ekki endilega í því að lengja líf-
ið heldur hefur það að markmiði að
gera síðustu metrana í lífinu eins
bærilega og hægt er,“ segir land-
læknir.
Valgerður Sigurðardóttir, yf-
irlæknir á líknardeild Landspítala,
er líka þeirrar skoðunar að brýnt sé
að taka umræðuna upp sem fyrst í
veikindaferlinu. Ræða opinskátt um
takmörkun á meðferð eins fljótt og
auðið er og helst meðan sjúkling-
urinn er sjálfur í ástandi til að taka
ákvarðanir og dauðinn ekki handan
við hornið. „Því veikari sem sjúk-
lingurinn er þeim mun erfiðara er að
ræða þessi mál.“
Valgerður segir það reynslu sína
að algengara sé að krabbameins-
læknar ræði fyrr í ferlinu við sjúk-
linga sína um að sjúkdómurinn geti
verið lífshættulegur en til dæmis
hjartalæknar. „Það deyja samt ekk-
ert færri úr þeim sjúkdómum en
krabbameini. Kannski helgast þetta
af því að hjartalækningum hefur
fleygt gífurlega fram á und-
anförnum áratugum. Margt fólk sem
fór í hjartaaðgerð fyrir 20 til 30 ár-
um er enn við góða heilsu. Það
breytir samt ekki því að æskilegt er
að ræða þessi mál opinskátt eins
fljótt og auðið er,“ segir Valgerður
og bætir við að á mörgum elli- og
hjúkrunarheimilum sé farið yfir
þessi mál með fólki fljótlega eftir að
það kemur til dvalar. Meðaldval-
artími fólks á hjúkrunarheimilum er
um tvö ár. „Hafi þessi mál verið
rædd fyrr í ferlinu er auðveldara að
taka upp umræðuna þegar aðstæður
breytast.“
Fyrirmæli um útför algeng
Algengt er að fólk gefi fyrirmæli
um útför sína og í fæstum tilvikum
er það feimnismál. Talað er um það
af virðingu og aðstandendur kosta
kapps um að virða óskir hins látna.
Að áliti Sigurðar eru fyrirmæli um
takmörkun læknismeðferðar angi á
sama meiði. „Eini munurinn er sá að
hefðin fyrir fyrirmælum varðandi
útför er ríkari.“
Í þessum efnum segir Vilhjálmur
Árnason einkum miðað við tvennt út
frá siðfræðilegu sjónarmiði. Annars
vegar velferð sjúklingsins og hins
vegar sjálfræði hans. „Þegar lækn-
ismeðferð er orðin gagnslaus fyrir
sjúklinginn og er ekki lengur í hans
þágu er rangt að halda henni áfram
enda þótt meðferðin skili ef til vill
ennþá ákveðnum árangri, þ.e. geti
haldið sjúklingnum lengur á lífi.
Þetta á sérstaklega við ef meðferðin
er í ofanálag íþyngjandi, þ.e. eykur
kvalir og lengir dauðastríð,“ segir
Vilhjálmur.
Þá kemur sjálfræðishugmyndin
inn í myndina. „Þá er mjög mik-
ilvægt að búið sé að ræða við sjúkl-
inginn, þegar því er við komið, og
hafa hann með í ráðum. Þetta er eðli
málsins samkvæmt ákvörðun sem
erfitt er að taka undir pressu eða í
tímaþröng.“
Vilhjálmur segir hvað erfiðustu
ákvörðunina að líkindum snúast um
næringu. Á hvaða tímapunkti á að
hætta að gefa sjúklingi hana? „Það
er eitt að hætta tæknilegri lækn-
ismeðferð en annað að hætta að gefa
sjúklingi næringu því hún er í okkar
huga táknræn fyrir endalokin. Það
getur hins vegar verið erfitt að
greina á milli hins tæknilega og hins
hversdagslega þegar sjúklingar geta
ekki lengur matast og fá einungis
næringu gegnum æð. Í sumum til-
vikum getur næring beinlínis verið
íþyngjandi fyrir sjúkling, þ.e. lengt
dauðastríð hans. Það er því mik-
ilvægt að fólk sé vel upplýst.“
Brýnt að upplýsa sína nánustu
Sjálfsákvörðunarréttur sjúklinga
veltur vitaskuld á því að þeir hafi
andlega burði til að taka ákvarðanir.
Sigurður segir stærstu skilaboðin
þau að sjúklingar ræði þessi mál við
sína nánustu og hafi þá upplýsta um
sinn vilja áður en veikindi ágerast.
Það geti dregið úr þjáningu aðstand-
endanna sem er víst næg fyrir þegar
ástvinur fellur frá. „Þetta er ekki að-
eins í þágu hins sjúka heldur tryggir
líka að aðstandendur séu sáttir því
það er hreint ekki auðvelt fyrir þá að
vera settir í þá aðstöðu að taka af-
stöðu til þess þegar á hólminn er
komið hvort hætta eigi meðferð
vegna alvarlegs sjúkdóms eða halda
henni áfram.“
Í þessu skyni hefur Landlækn-
isembættið líka tekið í notkun svo-
kallaða Lífsskrá. Það er eyðublað
sem fólk, heilbrigt sem veikt, getur
fyllt út hvenær sem er á lífsleiðinni
þar sem það gefur yfirlýsingu um
hvað það vill eða vill ekki að gert sé
við það að gefnum tilteknum kring-
umstæðum við lífslok. Lífsskrá má
nálgast á heimasíðu Landlækn-
isembættisins, landlaeknir.is, undir
flipanum „eyðublöð“.
Sigurður nefnir sem dæmi ein-
stakling með endastigs lungna-
þembu. „Hann getur ákveðið að
næst þegar hann lendir í verulegum
vandræðum vilji hann ekki láta setja
barkarennu ofan í sig og setja sig í
öndunarvél.
Eins getur maður með endastigs
hjartasjúkdóm, þar sem líkur á því
að hægt sé að koma viðkomandi til
bærilegs lífs eru engar, ákveðið að
hafna endurlífgun.“
Í þessu sambandi segir land-
læknir mikilvægt að sjúklingurinn
hafi skrifað upp á vottað skjal, Lífs-
skrá eða sambærilegt skjal, sem
heilbrigðisstarfsfólk hefur greiðan
aðgang að. Þá er mikilvægt að sjúk-
lingurinn hafi bent á ákveðinn ein-
stakling, ættingja eða vin, sem hann
lítur á sem fulltrúa sinn komi til erf-
iðra ákvarðana eftir að viðkomandi
hættir að geta tekið ákvarðanir
sjálfur.
Fáir nýtt sér Lífsskrána
Að sögn Sigurðar hafa fáir fært
sér Lífsskrána í nyt, aðeins á annað
hundrað manns. „Það var nokkur
umræða um Lífsskrána fyrst eftir að
við kynntum hana fyrir þremur til
fjórum árum en síðan hefur því mið-
ur lítið farið fyrir henni.“
Valgerður segir þetta stafa af því
að Íslendingar hafi upp til hópa ekki
sérstakar óskir varðandi takmörkun
meðferðar þegar nær dregur lífs-
lokum. Þess í stað hafi þeir tilhneig-
ingu til að treysta dómgreind lækna
sinna og sætta sig við ákvarðanir
þeirra. Eða eins og máltækið segir,
enginn má sköpum renna. Valgerður
segir einn og einn sjúkling afþakka
meðferð af sjálfsdáðum á lokastigi
sjúkdóms en það sé mikill minni-
hluti.
Flestir sjúklingar sem leggjast
inn á líknardeildir eru veikir af
krabbameini og undanfarin ár hafa
Landlæknir „Ágreiningur kemur sárasjaldan
upp,“ segir Sigurður Guðmundsson.
Morgunblaðið/Árni Sæberg
Heimspekingur „Velferð sjúklings og sjálfræði
skipta mestu máli,“ segir Vilhjálmur Árnason
Morgunblaðið/Golli
Yfirlæknir „Íslendingar eru trúaðri en margar
aðrar þjóðir,“ segir Valgerður Sigurðardóttir.
TAKMÖRKUN Á MEÐFERÐ VIÐ LOK LÍFS