Læknablaðið - 15.05.1997, Blaðsíða 33

LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
311
máta sjálfsögð og eðlileg; hvað ætti læknir að
hafa að leiðarljósi við mat sitt á hagsmunum
sjúklingsins annað en dómgreind sína og þekk-
ingu?
Svar Hippókratesar við þessari spurningu
blasir við: ekkert, nema þá kannski ráð starfs-
bræðra sinna. í samræmi við þetta ráðlagði
Hippókrates lærisveini sínum að gegna skyld-
um sínum „rólega og af vandvirkni og meðan
þú sinnir sjúklingnum skaltu leyna honum sem
flestu. Gefðu nauðsynleg fyrirmœli glaðlega og
heiðarlega, og beindu athygli hans frá því sem
þú ert að gera við hann; stundum þarf að ávíta
afeinurð og hluttekningu, ogstundum að hug-
hreysta afumhyggju og athygli, en gefa þó ekk-
ert til kynna um ástand sjúklingsins eða bata-
horfur“(5). Pessi kafli er einstaklega lýsandi
dæmi um það sem bandaríski geðlæknirinn Jay
Katz hefur kallað „hinn þögla heim læknis og
sjúklings" (6). Þau ráð sem Hippókrates gefur
hér um samskipti læknis og sjúklings virðast
hafa dugað læknum langt fram á þessa öld og
því er saga læknislistarinnar að verulegu leyti
„saga þagnarinnar“, eins og Katz kemst að
orði. Jafnframt, og af sömu meginástæðu, hef-
ur samband læknis og sjúklings lengstum ein-
kennst af föðurlegri forræðishyggju læknisins
sem forðast hefur að ræða við sjúklinginn um
ástand hans og batahorfur og hefur einungis
gert það sem hann hefur talið skjólstæðingi
sínum til gagns og nytsemdar, eftir því sem
dómgreind hans og þekking hafa frekast fengið
ráðið.
Eiginlega er það ekkert skrítið að forræðis-
hyggjan skuli hafa haldið velli svo lengi sem
raun ber vitni. Hún virðist meira að segja liggja
nánast í hlutarins eðli. Þetta segi ég í ljósi þess
að fólk leitar til heilbrigðisstétta vegna þess að
það á í vanda sem það ræður ekki fram úr
sjálft. Fagfólkið býr yfir sérþekkingu og kunn-
áttu sem gerir því kleift að greina þennan
vanda og greiða úr honum ef vel tekst til. Það
er sjálfsögð skylda fagmanneskjunnar að beita
þekkingu sinni og kunnáttu með bestu hags-
muni sjúklings að leiðarljósi. Lengst af var það
talið vera hluti þessarar skyldu að hlífa sjúk-
lingnum við því óöryggi og þeim áhyggjum sem
kunna að fylgja því að fá upplýsingar um sjúk-
dómsástand sitt og þurfa að taka þátt í ákvörð-
unum um eigin meðferð. Velviljuðustu forræð-
ishyggjumenn telja það rangt að íþyngja sjúk-
lingnum með þessum hætti. Hann eigi að fá að
leggjast áhyggjulaus undir læknishendur, ör-
uggur í þeirri trú að bestu hagsmuna hans verði
gætt. Hin annars sígilda hugmynd Mills í Frels-
inu að hver maður sé „sjálfur best til þess fallinn
að vaka yfir velferð sinni til líkama eða sálar"
(7) virðist í þessu tiltekna samhengi einfaldlega
röng.
Þetta sjónarmið kann að þykja raunsætt og
jafnvel að hljóma sannfærandi en það er sann-
arlega ekki án vandkvæða. Alvarlegasti veik-
leikinn sem forræðishyggjan þjáist af er að hún
leggur að jöfnu faglega þekkingu og mat á því
hverjir bestu hagsmunir sjúklingsins séu. Þess
vegna nægi þekking fagmannsins honum til að
ákveða í hverju tilviki hvað sé rétt að gera.
Meginbreytingin sem átt hefur sér stað í hugs-
un um þessi mál á síðasta aldarfjórðungi eða
svo er sú að hagsmunir sjúklings verði ekki
metnir nema með hliðsjón af sjálfsskilningi og
verðmætamati hans sjálfs. Þetta er ekki vegna
þess að sjúklingurinn hafi enga hlutlæga hags-
muni og þeir séu algjörlega komnir undir hans
eigin mati. Ég á við það að sjálfsákvörðunar-
réttur ákvörðunarhæfs sjúklings tilheyrir
grundvallarhagsmunum hans og þess vegna er
hægt að skaða hann með því einu að virða ekki
sjálfræði hans eða sjálfsákvörðunarrétt. í ljósi
þessa er það siðfræðileg krafa í heilbrigðisþjón-
ustu að virkja sjúklinga til þátttöku í ákvörð-
unum um eigin meðferð. Aðalatriðið er að
hversu góð rök sem fagfólk kann að hafa fyrir
því hvað sé sjúklingi fyrir bestu, þá duga þau
ekki til að ákveða hvað beri að gera. í því skyni
þarf líka að þekkja vilja sjúklingsins.
Önnur villa sem forræðishyggjan byggir á er
að upplýsingar til sjúklinga og hlutdeild þeirra í
ákvörðunum valdi þeim óöryggi og áhyggjum.
Rannsóknir benda til að slæm áhrif upplýsinga
á sjúklinga séu stórlega ofmetin (8). í langflest-
um tilvikum auðveldar vitneskjan sjúklingi að
skilja sjúkdóminn og að bera skynbragð á líðan
sína. Jafnframt því er honum gert kleift að
verða ábyrgur þátttakandi í hjúkrun sinni eða
læknismeðferð og hann verður samvinnuþýð-
ari fyrir vikið. Það styrkir því yfirleitt meðferð-
arsambandið að skýra sjúklingi heiðarlega frá
sjúkdómsástandi, meðferðarúrræðum og bata-
horfum. En mikilvægustu siðfræðilegu rökin
fyrir því að upplýsa sjúkling um ástand sitt er
að það verndar stöðu hans sem manneskju. Sá
sem velkist í vafa eða vanþekkingu verður enn
háðari heilbrigðisstarfsfólki en ella og jafn-
framt eykst hættan á því að hann verði misrétti
beittur.