Læknablaðið - 15.05.1997, Blaðsíða 35

LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
313
Ég hef nefnt þennan „neikvæða“ sjálfs-
ákvörðunarrétt sjúklinga griðarétt, því að
hann verndar mannhelgi sjúklingsins fyrir
óréttmætu inngripi heilbrigðisstétta, þar á
meðal líkamsinnrás (e. bodily invasion) sem
hann hefur ekki sjálfur heimilað. Svo dæmi sé
tekið þá felur þessi réttur það í sér að sjúkling-
ur getur hafnað lífslengjandi meðferð en valið
líknandi meðferð og dáið þannig fyrr en ella,
en hann felur það ekki í sér að sjúklingurinn
geti farið fram á þá þjónustu að heilbrigðis-
starfsmaður stytti honum aldur.
Með því að undirstrika rétt sjúklings til að
hafna meðferð (sem að sjálfsögðu felur í sér
rétt hans til að samþykkja meðferð) er hin
afdráttarlausa virðing fyrir sjálfræði dregin
fram og viðurkennt að einstaklingurinn eigi
sjálfur að taka mikilvægustu ákvarðanir í lífi
sínu (12). Þar með er ekki dregið úr þeirri
skyldu fagmannsins að hvetja sjúkling til að
velja þann kost sem sá fyrrnefndi telur skyn-
samlegastan, heldur er viðurkennt að fagmað-
urinn geti þurft að lúta því að sjúklingur fari
ekki að hans ráðum (13). Mér virðist það vera
eðlilegt í sambandi sjúklinga og fagfólks að þar
sé jafnan ákveðin spenna á milli sjálfræðis
sjúklings og forræðis fagmanns og þá spennu er
engan veginn hægt að leysa fræðilega heldur
verður að taka á henni í aðstæðunum hverju
sinni. Vænlegasta leiðin sem við höfum í því
skyni er að leitast við að tryggja það sem í
tillögum Siðaráðs landlæknis er nefnt upplýst
og óþvingað samþykki sjúklings fyrir aðgerð-
um og rannsóknum.
Til þess að hægt sé að tala um upplýst sam-
þykki verður að uppfylla tvö skilyrði (14):
1. Að sjúklingi eða þátttakanda í rannsókn séu
veittar nægilegar upplýsingar til að hann
geti gert upp hug sinn.
2. Að gengið sé úr skugga um að sjúklingur
eða þátttakandi hafi skilið upplýsingarnar
og geti tekið upplýsta ákvörðun.
Það er ekki einfalt mál að meta hvaða upp-
lýsingar og hve miklar þarf að veita sjúklingi
um rannsókn eða læknismeðferð til þess að
hann geti gefið upplýst samþykki. Þær raddir
hafa heyrst að það sé í öllu falli tómt mál að
tala um upplýst samþykki sjúklinga vegna þess
að þeir hafi í raun engar forsendur til að gefa
samþykki byggt á fullri vitneskju um læknis-
fræðilegar rannsóknir og áhættusamar læknis-
aðgerðir. Til þess þyrftu þeir að hafa þekkingu
og reynslu á borð við lækna og hjúkrunarfræð-
inga, en það sé fráleitt. Hugmyndin um fulla
vitneskju er einungis til óþurftar í þessu sam-
hengi. Sjúklingurinn þarf einungis að fá vitn-
eskju sem nægir honum til að veita „upplýst
samþykki". Það felur í sér að hann fái greinar-
góða vitneskju um sjúkdómsgreiningu, mögu-
leg meðferðarúrræði og þær áhættur, óþægindi
og aukaverkanir, sem þeim eru fylgjandi, og
batahorfur. Læknir getur þó þurft að gæta þess
að takmarka upplýsingar sínar, til dæmis með
því að tíunda ekki áhættuþætti sem eru afar
ólíklegir en gætu samt valdið sjúklingnum
verulegum áhyggjum.
Hér er raunar ekki um að ræða vanda sem er
neitt sérstakur fyrir aðstæður sjúklings. Fólk
þarf iðulega að taka ákvarðanir í málum sem
það hefur enga sérþekkingu á, heldur leitar sér
ráða og upplýsinga til að geta valið skársta
kostinn í stöðunni. Fagleg þekking, sem miðl-
að er af ábyrgð og heilindum, er forsenda þess
að fólk geti tekið upplýsta ákvörðun í slíkri
stöðu. Einn erfiðasti þátturinn við upplýst
samþykki sjúklingsins er hins vegar sú stað-
reynd að fagmaðurinn hefur jafnan í hendi sér
hvað sjúklingurinn fær að vita og hvað ekki.
Þetta þarf alls ekki að stafa af því að fagmann-
eskjan sé vísvitandi að stjórna ákvörðun sjúk-
lingsins, heldur liggur ástæðan í því að hún er
sjálf bæði skeikul manneskja með takmarkað
sjónarhorn og ábyrgur fagmaður sem hefur
skyldu til að ráða sjúklingi sínum heilt.
Frá sjónarhóli fagmannsins hlýtur markmið-
ið með upplýsingum, útskýringum og ráðlegg-
ingum til sjúklings að vera að gefa honum kost
á því að vera upplýstur og verða ábyrgur þátt-
takandi í eigin meðferð. Það orkar ekki tví-
mælis að sjúklingurinn á þann rétt. Hitt er ann-
að mál hvort fagfólki beri nokkurn tíma skylda
til að krefjast þess af sjúklingi að hann taki
upplýsta ákvörðun. Til að svara þessari spurn-
ingu, þarf að hyggja að því hvaða þættir það
eru í fari sjúklingsins sem hindra að hann beri
skynbragð á ástand sitt eða skilji þau úrræði
sem honum standa til boða. Hafi sjúklingur
verið illa upplýstur og það sé meginástæðan
fyrir því að hann getur ekki tekið ákvörðun
byggða á vitneskju er vitanlega brýnt að bæta
úr því. En sjúklingur getur líka haft réttmætar
ástæður fyrir því að taka ekki upplýsta ákvörð-
un um læknismeðferð. Hér á ég meðal annars
við tilvik þar sem sjúklingur einfaldlega kýs að
leggja ráð sitt í hendur læknis og hafnar því að
taka upplýsta ákvörðun sjálfur. Þetta er stund-