Læknablaðið - 15.02.1999, Page 15

LÆKNABLAÐIÐ 1999; 85
113
var kólesterólgildi þekkt hjá 106 eða 94%.
Þannig voru 25% í hópi I á slíkri lyfjameðferð,
47% í hópi II, 41% í hópi III og 13% í hópi IV
(mynd 4). Af þeim sem voru á meðferð voru
20% með kólesterólgildi undir 5,0 mmól/L.
Fjórir sjúklingar af 23 í hópi I (17%), sem voru
á lyfjameðferð vegna hárrar blóðfitu, voru með
kólesterólgildi undir þessum viðmiðunarmörk-
um, 12 (25%) í hópi II, fimm (23%) í hópi III
og tveir af 19 (11%) í hópi IV sem voru á kól-
esteróllækkandi lyfjameðferð náðu þessu marki.
Af þeim 187 sjúklingum sem ekki voru á kól-
esteróllækkandi lyfjameðferð voru 20 eða 11%
með kólesterólgildi undir 5,0 mmól/L en 167
eða 89% með hærri gildi en íslenskar leiðbein-
ingar segja til um (5,0 mmól/L).
Umræða
A fáum sviðum læknisfræðinnar hefur verið
aflað traustari gagna en um það hvernig árang-
ursríkast er að meðhöndla kransæðasjúkdóm.
Ymsar ástæður liggja til þess. Sjúkdómurinn
er algengur, kröftug meðferðarform eru til og
vilji hefur staðið til þess á undanförnum árum
að setja meðferðarúrræðin undir gagnrýnin
próf (controlled trials). Niðurstöður faralds-
fræðilegra rannsókna hafa ítrekað sýnt að kól-
esteról er ennþá sterkari áhættuþáttur fyrir
kransæðasjúklinga en þá sem engin merki hafa
um slíkan sjúkdóm (12,13). Um langt árabil
hafa vísindamenn því reynt að sýna fram á að
með því að lækka kólesteról mætti minnka lík-
ur á því að fá sjúkdóminn og einnig draga úr
framvindu hans meðal þeirra sem þegar hafa
fengið merki kransæðaþrengsla. Árið 1984 birt-
ust niðurstöður stórrar rannsóknar sem sýndi
að með kólesteróllækkandi lyfjameðferð minnk-
uðu líkur á því að einstaklingar með hátt kól-
esteról fengju kransæðasjúkdóm (2). Hins veg-
ar tókst tókst ekki að sýna fram á betri lifun.
Niðurstöður Scandinavian Simvastatin Survi-
val Study (4S) sýndu ótvírætt að með kröftugri
lækkun kólesteróls með lyfi af flokki HMGCo-
ensímA hemla var unnt að lengja líf kransæða-
sjúklinga, fækka kransæðaáföllum, heilablóð-
föllum og hjartabilunartilfellum, draga úr blóð-
þurrðareinkennum og þörf fyrir kransæðaað-
gerðir og stórfækka innlögnum á sjúkrahús (4).
Nokkrar stórar klínískar rannsóknir hafa síðan
rennt frekari stoðum undir þessar niðurstöður
(5,6,14).
Niðurstöður þessara rannsókna sýna ótvírætt
fram á mikilvægi þess að lækka kólesterólgildi
sjúklinga með kransæðasjúkdóm. Víða um heim
hafa verið gefnar út leiðbeiningar til lækna um
hvernig beri að nýta þessa vitneskju sjúkling-
um til hagsbóta. Árið 1991 vorú að frumkvæði
landlæknis gefnar út slíkar leiðbeiningar fyrir
íslenska lækna (15) og þær endurskoðaðar
1996. I seinni útgáfunni var sameinast um það
markmið að kólesterólgildi sjúklinga með stað-
festan kransæðasjúkdóm væri undir 5,0 mmól/L
(11). En leiðbeiningar eru eitt og raunveruleiki
annað. Lengi hefur verið ljóst að erfitt er að
breyta „hefðbundinni“ meðferð lækna á til-
teknum sjúkdómum. Lítið er því í raun vitað
hvernig sú vitneskja sem fengist hefur úr
umfangsmiklum og vönduðum rannsóknum á
kólesteróllækandi lyfjameðferð hefur skilað
sér til almennings og þá sérstaklega til sjúk-
linga með kransæðasjúkdóm.
Niðurstöður okkar sýna ótvírætt að langt er í
land að þau markmið sem sett voru fram í áður-
nefndum leiðbeiningum landlæknis náist. Ein-
ungis 15% sjúklinga með tiltækar upplýsingar
um kólesteról höfðu gildi undir 5,0 mmól/L.
Upplýsingar fengust um kólesterólgildi 294
sjúklinga. Af þeim voru 250 eða 85% með of
hátt kólesteról en 113 einstaklingar eða 28% af
heildinni voru á kólesteróllækkandi lyfjameð-
ferð. Vitneskju sjúklinganna um eigið kólester-
ól var einnig stórlega ábótavant. Þannig var að-
eins fjórðungi sjúklinganna kunnugt um kólest-
erólgildi sitt og um helmingur taldi kólesteról-
gildið viðunandi. Tiltölulega fáir sjúklingar gerðu
sér grein fyrir því að þeir höfðu í raun óviðun-
andi hátt kólesteról í blóði (mynd 1). Þeir sjúk-
lingar sem voru á kólesteróllækkandi lyfjameð-
ferð svöruðu nánast allir spurningum um hvað
kólesterólgildi þeirra væri hátt og hvort þeir
teldu það viðunandi.
Fjölmargar rannsóknir í öðrum löndum hafa
sýnt svipaðar niðurstöður, hvort sem litið er til
þekkingar kransæðasjúklinga á eigin kólester-
óli, meðferðahlutfalls eða hlutfalls sjúklinga
sem náð hafa meðferðarmarkmiðum sem sett
hafa verið (16-21). Nánast ótrúlega lágt hlutfall
kransæðasjúklinga sem óyggjandi myndu hafa
hag af meðferð með kólesteróllækkandi lyfjum
fær slíka meðferð. Margir þeirrra sem með-
höndlaðir eru fá of lága skammta til að ná með-
ferðarmarkmiðum. Þannig voru aðeins 18%
sjúklinga sem höfðu staðfestan kransæðasjúk-
dóm með gildi lágþéttni fituprótína (low densi-
ty lipoprotein, LDL) innan þeirra marka sem
bandarískar leiðbeiningar segja til um (10) í