Læknablaðið - 15.12.2003, Page 22

FRÆÐIGREINAR / OFNÆMISLOST
Tafla 1. Sértæk afnæming.
Viöbrögö viö stungu Sértæk afnæming?
Staðbundin svörun - væg bólga og sviði Nei
Staðbundin svörun - verulega bólga, sviði, roöi Nei
Ofsakláði eða ofsabjúgur, börn yngri en 16 ára Nei
Ofsakláði eða ofsabjúgur, fullorðnir (>16 ára) Já
Ofnæmislost Já
Sermaveiki Já
Eitrunaráhrif Já
Lyfjameðferð
Ef grunur er um stungu hjá næmum sjúklingi er með-
höndlað strax eins og um ofnæmislost sé að ræða
(26). Honum er gefið adrenalín (hann á alltaf að bera
á sér Epi-pen-sprautu) og andhistamín. Að því búnu
á að kalla á aðstoð og fara umsvifalaust á bráðamót-
töku. Allir næmir sjúklingar skulu merktir með Med-
icAlert-merki.
Sértœk afnœming
Sértæk afnæming með hymenoptra (Venom immuno-
therapy, VIT) er mjög árangursrík og ver gegn ein-
kennum eftir endurstungu í yfir 95% tilvika ef um
geitunga er að ræða og 80% tilfella fyrir býflugum (32,
33). Meðferðin er þó ekki auðveld fyrir sjúklinginn;
hún tekur langan tíma, er gefin undir húð og getur or-
sakað ofnæmislost. Meðferð er mjög sértæk og verður
að nota ofnæmisvaka frá þeirri tegund sem viðkom-
andi er næmur fyrir. Þetta gildir um allar æðvængjur.
Meðferðin er fyrst gefin vikulega og byrjað á 0,1
|xg og aukið í 100 pg sem er viðhaldsskammtur. 100
p,g jafngildir tveimur stungum. Ef gefin er blanda af
hymenoptra ofnæmisvökum (ofnæmi við fleiri en
einni tegund æðvængna) er viðhaldskammtur hærri,
eða 300 pg. Síðan er meðferð haldið áfram í viðhalds-
skömmtum á fjögurra vikna fresti í eitt ár, sex vikna
fresti næsta ár og átta vikna fresti eftir það. Meðferð
er hætt þegar húðpróf verður neikvætt, eða eftir þrjú
til fimm ár. Hafi einkenni verið alvarleg þarf yfirleitt
fimm ár, en við vægari einkennum nægja yfirleilt þrjú
ár. Tíðni ofnæmislosts við þessa meðferð er hærri en
af afnæmingu sem gefið er gegn loftbornum ofnæm-
isvökum (6).
Verkunarmáú afnœmingar
Afnæming er næstum aldargömul meðferð. Henni
var fyrst lýst árið 1911 (34), en þar til fyrir örfáum ár-
um var ekki vitað hvernig hún verkaði. Fjöldi rann-
sókna hefur sýnt að afnæming breytir ónæmissvarinu
og gerir einstaklinginn „ónæmari" fyrir ofnæmisvak-
anum.
Fyrstu rannsóknir á verkun afnæmingar beindust
að áhrifum á IgG. Þessi mótefni, og þá sérstaklega
IgGl (35,36), reyndust hækkuð hjá býflugnabændum
sem höfðu orðið fyrir mörgum stungum án þess að fá
ofnæmiseinkenni. IgE hækkar í upphafi VIT-með-
ferðar en lækkar síðan er líður á meðferðina. Á móti
kemur hækkun á phospholipasa-sértæku IgG4 (35,
36) og hátt hlutfall IgG4:IgE (32, 35-37) og það
virðist vernda gegn einkennum við endurstungu.
Afnæming stýrir ofnæmissvari frá hinni hefð-
bundnu Th-2 svörun í Th-1 svörun með aukinni fram-
leiðslu á IFN-7, IL-12 og IL-18 (38, 39). Sjúklingar
með hymenoptera ofnæmi eru með Th-2 (IL-4)
svörun við venom en eftir VIT breytist svörunin og
sértæk myndun Th-1 boðefna á sér stað (IFN-y, IL-
12) (39) og IL-4 lækkar. Þetta gerist á skemmri tíma
en þrem mánuðum frá upphafi meðferðar. Magn of-
næmisvaka skiptir þó miklu máli. Háir skammtar
hækka hlutfall IFN-y:IL-4 en lágir skammtar hækka
hlutfall IL-4:IFN-y. Bólguboðefnið IL-10 virðist
gegna lykilhlutverki í þessu ferli (40-43) og framkalla
T-eitilfrumu óvirkni (anergy) (41, 42). IL-10 hefur
einnig hemjandi áhrif á beina losun histamíns og
cysteinyl-leukotrína frá mastfrumum og basofílum
(44). Það er framleitt af T-stýrifrumum og hefur
hamlandi áhrif bæði á THl og TH2 svaranir (45-48).
Þannig hefur IL-10 letjandi áhrif á myndun IL-5 og
þar með myndun eosinófíla í bólgusvarinu (48). Ein
mikilvægasta leiðin til stjórnunar ofnæmissvarsins er
í gegnum sýnifrumuna (antigen presenting cell,
APC). IL-10 hindrar APC-háða CD28-B7.1 gagn-
virkni og sarfiverkandi örvunarboð (costimulatory
signalling) hjá T-eitilfrumum. Með því að hindra
samskipti T-frumna og APC hefur IL-10 bein áhrif á
myndun bólguboðefna og T-frumu fjölgun (48) og
þar með á myndun ofnæmissvarsins.
Líkt og við aðra afnæmingu er verið að þróa nýrri
og öruggari aðferðir sem fela ekki í sér hættu á
ofnæmislosti. Þar má helst nefna peptide-afnæmingu
(49) og DNA-bóluefni (50). Rannsóknir á sumum
þessara aðferða hafa þegar verið prófaðar á mönnum
og lofa góðu, en hafa ekki enn verið viðurkenndar til
klínískrar notkunar.
Hverjir eiga aðfá afnœmingu?
Allir sem hafa fengið almenn einkenni um ofnæmis-
lost og eru með jákvæð húðpróf eiga umsvifalaust að
hefja meðferð með afnæmingu (tafla I). Þar með eru
taldir þeir sem fengið hafa ofsabjúg, berkjuteppu,
blóðþrýstingsfall, hjartsláttartruflanir og meðvit-
undarleysi (6).
Fullorðið fólk með útbreiddan ofsakláða á einnig
að fara í afnæmingu. Það á hins vegar ekki við um
börn yngri en 16 ára. Við staðbundnum einkennum
umhverfis stungustað á heldur ekki að beita afnæm-
ingu, jafnvel þótt húðprófið sé jákvætt.
Niðurlag
Ofnæmislost og jafnvel dauðsföll vegna æðvængna
eru vel þekkt erlendis. Nýlega greindist fyrsti íslenski
sjúklingurinn með ofnæmi fyrir geitungum. Hann
938 Læknablaðið 2003/89