Læknablaðið - 15.03.2005, Page 9

RITSTJÓRIUARGREiniAR
Þróun í skurðmeðferð yið brjóstakrabba-
meini og staðan hérlendis
Brjóstakrabbamein er algengasti illkynja æxlis-
vöxtur hjá konum á Vesturlöndum og fer nýgengi
þess vaxandi. Grunnmeðferð sjúkdómsins er skurð-
aðgerð en viðbótarmeðferð (adjuvant treatment) af
ýmsu tagi er æ oftar beitt. Skurðaðgerðir við brjóst-
akrabbameini beinast annars vegar að brjóstinu
sjálfu og hins vegar að eitlum í holhönd. Markmiðið
er að ná staðbundinni stjórn (local control) á sjúk-
dómnunr og koma í veg fyrir meinvörp, auk þess að
veita upplýsingar um sjúkdómsstig. Umfang þessara
aðgerða hefur verið í stöðugri þróun síðustu hálfa
öld, eða allt frá ofurróttæku brjóstnámi (superradi-
cal mastectomy) þar sem brjóstið allt, holhandar-
eitlar og eitlar í fremra miðmæti var fjarlægt til hluta-
brottnámsaðgerða sem tóku að ryðja sér til rúms
upp úr 1970. Fjölmargar rannsóknir hafa staðfest að
árangur af hlutabrottnámi á brjósti, séu ábendingar
og frábendingar virtar, er sambærilegur við árangur
af fullu brjóstnámi, að minnsta kosti ef geislameð-
ferð er gefin á eftirstæðan brjóstvef. Þróun brjóstn-
ámsaðgerða hefur þannig verið í átt að æ minni
aðgerðum. Þrátt fyrir það hefur lifun sjúklinga batn-
að. Það má að hluta skýra með því að sjúkdómurinn
greinist fyrr nú en áður var (stage migration) en að
hluta vegna betri viðbótarmeðferðar.
Eitlanám úr holhönd er hluti af skurðmeðferð
brjóstakrabbameins eins og að ofan greinir. Eitla-
námsaðgerðir eru gerðar bæði til þess að fjarlægja
æxlisvef, séu eitlameinvörp til staðar, og til að afla
upplýsinga um sjúkdómsstig til þess að leggja til
grundvallar við ákvörðun á fylgimeðferð. Reynt
hefur verið að taka að minnsta kosti 10 eitla til að
fá örugga vitneskju um sjúkdómsstig. Með aukinni
árvekni kvenna fyrir brjóstakrabbameini, kembi-
leit að sjúkdómnum með röntgenmyndatöku og
almennt opnari umræðu um krabbamein og krabba-
meinsmeðferð greinist sjúkdómurinn nú fyrr og þar
með á lægra sjúkdómsstigi en áður var. Þetta endur-
speglast meðal annars í því að meirihluti kvenna
hér á landi hafa engin meinvörp í hoihandareitlum
við greiningu. Stórum eitlanámsaðgerðum geta
fylgt hvimleiðir og stundum örkumlandi fylgikvillar,
svo sem minnkað húðskyn á upphandlegg, skertar
axlarhreyfingar og bjúgsöfnun á griplim. Því er afar
ófullnægjandi að fjarlægja fjölda eitla úr holhönd
þegar smásjárskoðun síðan leiðir í ljós að þeir eru
allir eðlilegir. Að auki er fylgimeðferð í vaxandi
mæli beitt óháð því hvort eitlameinvörp eru til
staðar. Af öllum þessum sökum var orðið brýnt að
þróa minna ágenga aðgerð en fullt holhandareitla-
nám til þess að stiga brjóstkrabbamein. Þetta hefur
verið gert með tilkomu svokallaðs varðeitlilnáms
(sentinel node biopsy) sem fyrst var lýst um miðjan
síðasta áratug. Með þeirri aðferð má finna þann eða
þá eitla sem fyrst taka við sogæðaflæði frá því svæði
brjóstsins þar sem æxlið er staðsett. Þannig nægir
að fjarlægja aðeins einn til þrjá „valda“ eitla og séu
þeir eðlilegir er frekari aðgerða ekki þörf. Aðeins
ef meinvörp finnast í varðeitli er gert hefðbundið
eitlanám.
Hér á landi hefur hlutabrjóstnám verið notað í
meðferð við brjóstakrabbameini í áratugi. Varðeitil-
nám hefur nú verið gert á Landspítala í rúmt eitt ár
eftir nokkurn undirbúnings- og námstíma. Þannig
hefur þróun skurðaðgerða við brjóstakrabbameini
hérlendis fylgt þeirri þróun sem átt hefur sér stað
í nágrannalöndum. Legutími þessara sjúklinga hef-
ur styst verulega samhliða minni aðgerðum og fara
langflestir sjúklingar nú af sjúkrahúsi eftir einn eða
tvo sólarhringa. Þar kemur líka til aukið eftirlit
með sjúklingum í heimahúsum fyrstu dagana eftir
útskrift á vegum heimahjúkrunar, enda eru sjúk-
lingar nú útskrifaðir þótt þeir séu með sárkera.
Eftir sameiningu skurðlækningadeilda sjúkra-
húsanna í Reykjavík var mynduð starfseining til
þess að sinna brjósta- og innkirtlaskurðlækningum
á Landspítala og brjóstaskurðlækningar voru fluttar
síðastliðið haust í húsnæði kvennadeildar. Vonast
er til þess að með þessu séu stigin fyrstu skref til að
mynda sérhæfða brjóstaeiningu (breast unit) hér á
landi, en slíkar einingar eru nú starfræktar í flest-
um nágrannalöndum okkar. Evrópusamtökin um
brjóstasjúkdóma (EUSOMA) hafa eindregið mælst
til að greining og meðferð brjóstakrabbameins sé
stunduð innan brjóstaeininga og er sú stefna studd
af sjúklingasamtökunum EuropaDonna, enda hefur
reynslan sýnt að meðferð á slíkum einingum skilar
sjúklingum betri árangri. Samhliða þessu hefur
þróast sérgreinin brjóstaskurðlækningar, oftast
sem undirsérgrein við almennar skurðlækningar.
Sérgreinin hefur nú verið viðurkennd af mörgum
þjóðum innan Evrópusambandsins og sama þróun
á sér stað vestanhafs. Höfundur veit til þess að ungir
íslenskir skurðlæknar eru að hefja undirsérgreina-
nám í brjóstaskurðlækningum erlendis, enda er
mikil eftirspurn eftir læknum með þá menntun.
Því hvílir sú skylda á stjórnendum og læknum sem
að þessum málum starfa hér á landi í dag að skapa
hér það starfsumhverfi sem þarf til að laða að þessa
lækna að lokinni menntun þeirra og starfsþjálfun.
Þorvaldur
Jónsson
Höfundur er skurðlæknir.
Læknablaðið 2005/91 233