Læknablaðið - 15.10.2012, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Til umhugsunar eftir dóm Breiviks
Sigurður Páll
Pálsson
yflrlæknir réttar- og
öryggisdeilda Landspítala
sigpp@landspitali. is
í fyrra framdi karlmaður fjöldamorð í Nor-
egi. Eftir atburðinn hófst fjölmiðlaumræða
um geðhag mannsins. Noregur er frænd-
þjóð okkar, manndráp eru þar sjaldgæf,
eða 1,6/100.000 á ári (meðaltal áranna 2000-
2009). Það er svipað og hér á sama tímabili
(0,8/100.000/ár). Nýgengi sjálfsvíga er einnig
sambærilegt, nú 11/100.000 á ári í Noregi
(2000-2009) en 11,8 á sömu mælistiku á ís-
landi á sama tímabili. Fjöldi rúma á réttar-
geðdeildum og almennum geðdeildum er
helmingi meiri þar en hér.
I Noregi er læknisfræðilegt mat lagt til
grundvallar ákvörðun dómstóla um sakhæfi.
Hugtakið sturlun (psykose) hefur lykilþýð-
ingu í norsku hegningarlögunum, því sturl-
uðum manni skal ekki refsað. Sé niðurstaða
sérfræðinga sú að ákærði sé haldinn geð-
veiki eða alvarlegum andlegum annmarka er
hefð fyrir því að dómstólar byggi á því áliti.
Hvorki sérfræðingar né dómstólar hafa þurft
að huga að orsakatengslum geðsjúkdóms
og verknaðar.* 1'3 Dómurinn þurfti að meta
hvort Breivik væri sturlaður (psykotisk) eða
ekki. I málinu voru tvö andstæð sérfræðiálit.
Annað sagði hann með aðsóknargeðklofa
og sturlaðan, en hitt taldi hann persónu-
leikaraskaðan en ekki sturlaðan. í dómnum
er ítarlega fjallað um skilgreiningar á geð-
klofa og dregið í efa að Breivik uppfylli öll
skiimerki aðsóknargeðklofa.
Dómurinn skoðaði muninn á ýktum
hugmyndum, öfgahugmyndum, til dæmis
trúarlegum og pólitískum, og hreinum rang-
hugmyndum. Einnig mat hann hvenær þrá-
hyggja, fantasíur og forboðnar hugmyndir
eru skiljanlegar og partur af sálarlífi pers-
ónuleika veiklaðs manns, og hvenær mörk-
um ranghugmyndar er náð. Dómstóllinn sá
hvorki merki um ofskynjanir eða hugsanat-
ruflun né um svokölluð neikvæð einkenni
geðklofa hjá Breivik. Dómurinn benti á að
Breivik hefði notað hið örvandi efnið efedrín
og stera fyrir morðin.
Hvernig hefði verið tekið á Breivik-málinu
fyrir íslenskum dómstólum? Nýlegur dómur
sýnir mun á íslensku sakamálaréttarfari og
norsku. Hæstiréttur sneri við niðurstöðu
héraðsdóms um ósakhæfi og vék til hliðar
mati tveggja dómkvaddra sérfræðinga sem
töldu sakborning geðveikan og ósakhæfan.
Mat þeirra var ekki samhljóða vegna mis-
munandi geðgreininga. í dómi Hæstaréttar
(198/2011) segir:
„Með þessu ákvæði [15. gr. almennra
hegningarlagaj eru sett ströng skilyrði
fyrir sakhæfisskorti í íslenskum rétti, þar á
meðal verður andlegur annmarki, svo sem
geðveiki, að vera á háu stigi til þess að hann
leiði til refsileysis af þeim sökum. Það nægir
þó ekki til skorts á sakhæfi, heldur verður
maður að hafa verið alls ófær um að stjórna
gerðum sínum vegna hins andlega ann-
marka þegar hann framdi verknað sem lýst-
ur er refsiverður að lögum. [...] Samkvæmt
því leiðir það ekki til sakhæfisskorts þótt
sá, sem uppvís hefur orðið að refsiverðum
verknaði, hafi brenglað raunveruleikaskyn
eða sé haldinn ranghugmyndum af völdum
geðsjúkdóms nema hann hafi alls ekki verið
fær um að hafa stjórn á gerðum sínum þegar
hann vann verkið."
Hæstiréttur notar lögfræðilegan mæli-
kvarða, mat sjálfur málsatvik og taldi ein-
staklinginn hafa vitað og skilið hvað hann
var að gera. Andi M'Naghten-reglna skín hér
í gegn.2
Dómstólar Norðurlanda virðast meta
mál á mismunandi hátt þótt hegningar-
lagaákvæðin um ósakhæfi séu svipuð eða
sambærileg. Spyrja má hvort Breivik væri á
réttargeðdeild hefði hann myrt einn mann?
Breytti fjölmiðlaumræðan gangi málsins?
Greining geðrofs getur verið mjög flókin
á persónuleikaröskuðum einstaklingum.
Oftast tryggir langur skoðunartími, ítarlegt
mat í innlögn, best gæði slíkrar greiningar
í vafatilvikum. Mikilvægt er einnig að nota
hlutlæga skala við mat eftir því sem hægt er.
Það kann að hafa haft áhrif á fyrra matið á
Breivik að þá var hann hugsanlega enn að
jafna sig eftir verkun steranna. Sterar geta
valdið tímabundinni sturlun sem stundum
stendur í margar vikur. I máli Breivik krafð-
ist ákæruvaldið ósakhæfis og vistunar á
réttargeðdeild. Hvers vegna? Litlar líkur
eru á því að persónuleiki Breiviks breytist.
Vildi ákæruvaldið tryggja ævilanga vistun
á réttargeðdeild? Þessi grunsemd leiðir til
óþægilegra vangaveltna um tilgang réttar-
geðdeilda. Fyrir geðlæknum er tilgangurinn
meðferð og endurhæfing með tilheyrandi
öryggi. Alþjóðageðlæknasamtökin (WPA)
ályktuðu strax árið 1977 (Hawaii-yfirlýs-
ingin) að geðlæknar mættu ekki taka þátt
í þvingandi meðferð á einstaklingum sem
ekki eru geðveikir. Menn verða að skilja
að persónuleikaraskaðir einstaklingar eru
yfirleitt hættulegastir og meðferðarsvörun
þeirra oft lítil. Fæstir þeirra vilja meðferð eða
vinna að því að breyta persónuleika sínum.
Þessu er öfugt farið með geðklofasjúkdóm
og geðhvörf þar sem góð og árangursrík
meðferð er til í flestum tilvikum. Geðklofa-
sjúklingar sýna heldur meiri tilhneigingu
til ofbeldisverka en almenningur, en það er
oftast tengt meðferðarleysi og notkun fíkni-
efna.4 Þeir eru hins vegar hundraðfalt líklegri
til að taka eigið líf en að fremja morð. Alvar-
lega geðsjúkir eru einnig í aukinni áhættu á
að verða fyrir aðkasti, slysum og ofbeldi, og
eru til dæmis sjöfalt líklegri til að vera myrtir
en aðrir.5
Heimildir
1. Grondahl P. Scandinavian forensic psychiatric practices-
an overview and evaluation. Nord J Psychiatry 2005; 59:
92-102.
2. Þórmundsson J. Afbrot og refsiábyrgð III. Háskólaútgáfan,
Reykjavík 2004: 84-115.
3. Psykisk stöming, brott och ansvar. Betánkande frán
Psykansvarskommittén. regeringen.se/sb/d/108/a/488
4. Fazel S, Lángström N, Hjem A, Grann M, Lichtenstein P.
Schizophrenia, substance abuse, and violent crime. JAMA.
2009; 301:2016-23.
5. Hiroeh U, Appleby L, Mortensen PB, Dunn G. Death by
homicide, suicide, and other unnatural causes in people
with mental illness: a population-based study. Lancet
2001; 358: 2110-2.
Reflection on the Breivik verdict
Sigurður Páll Pálsson MD, PhD, Chief Psychiatrist, Forensic
psychiatry and security units Landspítali University Hospital,
Reykjavík.
LÆKNAblaðið 2012/98 513