Læknablaðið - 15.10.2012, Síða 52

GILENYA 0,5 mg hörö hylkl. Novartis Europharm Limited. L 04 A A 27. SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS - Styttur texti SPC
Innihaldslýsing: Hvert hart hylki inniheldur 0,5 mg af fmgolimodi (sem hýdróklóríö). Ábendingar: Gilenya er ætlað til nota sem einlyíjameðferð til að breyta sjúkdómsferli hjá
eftirfarandi fullorðnum sjúklingum með afar virka gerð af MS-sjúkdómi (multiple sclerosis) með köstum og bata á milli: • Sjúklingum með afar virkan sjúkdóm þrátt fyrir meðferð með
beta-interferoni. Skilgreina má þessa sjúklinga sem þá sem ekki hafa svarað heilli og fullnægjandi meðferðarlotu (venjulega að minnsta kosti einu meðfcrðarári) af beta-interferoni.
Sjúklingar ættu að hafa fengið að minnsta kosti 1 kast á undangengnu ári mcðan þeir hlutu meðferð, og vera með að minnsta kosti 9 segulskærar meinsemdir á T2 við segulómun (MRI) á
höíði cða að minnsta kosti 1 meinsemd sem hleður upp gadolinium. „Sjúkling sem svarar ekki meðferö“ mætti einnig skilgreina sem sjúkling með óbreytta eða aukna kastatíðni eða
áframhaldandi alvarleg köst samanborið við árið á undan, eða • Sjúklingum með alvarlegan MS-sjúkdóm með köstum og bata á milli sem versnar hratt og markast af 2 eða fleiri köstum
sem valda fötlun á einu ári, og með 1 eða fleiri meinsemdir sem hlaða upp gadolinium við segulómun á höfði eða marktæka aukningu á hleðslu meinsemdar á T2 samanborið við
segulómun sem gerð er stuttu áður. Skammtar og lyijagjöf: Læknir með reynslu af meðferð sjúklinga með MS-sjúkdóm skal hefja mcðferðina og hafa cftirlit með henni. Skammtar:
Ráðlagður skammtur af Gilenya er eitt 0,5 mg hylki til inntöku einu sinni á sólarhring. Gilenya má taka með eða án matar. Ef gleymist að taka skammt skal taka næsta skammt á
venjulegum tíma. Sjúklingar geta skipt beint af beta interferoni eða glatiramer asetati yfir á Gilenya svo framarlega að ekki sé um neinar óeðlilegar niðurstöður mikilvægra rannsókna sem
tengjast meðferðinni að ræða, t.d. daufkyrningafæð. Sérstakir siúklingahópar: Aldraðir: Gilenya skal nota með varúð hjá sjúklingum 65 ára og eldri vegna ófullnægjandi upplýsinga um
öryggi og verkun. Skert nýrnasiarfsemi: Gilenya var ckki rannsakað hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi í lykilrannsóknunum á MS-sjúkdómi. Samkvæmt klínískum lyfjafræðilegum
rannsóknum er ekki þörf á aðlögun skammta hjá sjúklingum með allt frá vægri til verulegrar skerðingar á nýrnastarfsemi. Skerí lifrarstarfsemi: Gilenya má ekki nota hjá sjúklingum með
verulega skerta lifrarstarfsemi (Child-Pugh flokkur C). Þó að ekki sé þörf á aðlögun skammta hjá sjúklingum með væga eða miðlungsmikla skerðingu á lifrarstarfsemi skal gæta varúðar
þegar mcðfcrð er hafin hjá þessum sjúklingum. Sjúklingar með sykursýki: Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með MS-sjúkdóm sem einnig eru mcð sykursýki. Gilcnya skal
nota með varúð hjá þessum sjúklingum vegna mögulega aukinnar hættu á sjónudepilsbjúgi (macular oedema). Augnskoðun ber að framkvæma reglulega hjá þessum sjúklingum til þess að
greina sjónudepilsbjúg. Börn: Ekki hefur enn verið sýnt fram á öryggi og verkun Gilenya hjá bömum á aldrinum 0 til 18ára. Fyrirliggjandi upplýsingar eru tilgreindar í kaflanum
„LyQahvörf* en ekki er hægt að ráðleggja ákveðna skammta á grundvelli þeirra. Frábendingar: Þekkt ónæmisbælingarheilkenni. Sjúklingar með aukna hættu á tækifærissýkingum, þ.m.t.
ónæmisbældir sjúklingar (þ.á m. þeir sem eru á ónæmisbælandi meðferð og þcir sem eru ónæmisbældir vegna fyrri meðferða). Alvarlegar virkar sýkingar, virkar langvinnar sýkingar
(lifrarbólga, berklar). Þekktir virkir illkynja sjúkdómar, að undanskildu grunnfrumukrabbamcini í húð.Verulega skert liírarstarfsemi (Child-Pugh flokkur C). Ofnæmi fyrir virka efninu eða
einhverju hjálparefnanna. Sérstök vamaðarorð og varúðarreglur vlð notkun: Hægur hjartsláttur: Gilenya hægir tímabundið á hjartslætti við upphaf meðfcrðar og getur einnig valdið
seinkun á leiðni milli gátta og slegla, þar með taiið cinstökum tilvikum tímabundins, algjörs gáttasleglarofs sem gengur til baka af sjálfu sér. Eflir fyrsta skammtinn hægir á hjartslætti innan
klukkustundar, en mestu áhrifln koma fram innan 6 klst. Áhrifin þ.e. hæging á hjartslætti af völdum Gilenya (negative chronotropic effect) vara lengur en í 6 klst. en það dregur sífellt meira
úr þeim á fyrstu dögum meðferðar. Við áframhaldandi notkun lyfsins nær hjartsláttur aftur upphaflegum hraða innan mánaðar. Leiðnitruflanir voru yfirleitt tímabundnar og án einkenna.
Venjulega þörfnuðust þær ekki mcðferðar og hurfu á fyrstu 24 klukkustundunum eftir að meðferð var hafln. Ef nauðsyn krefur má vinna á móti hægari hjartslætti af völdum fíngolimods
með því að gefa atrópín eða isoprenalín skammta með inndælingu. Taka skal hjartalínurit og mæla blóðþrýsting hjá öllum sjúklingum áður en fyrsti skammtur af Gilcnya er gefinn og 6 klst.
eflir að fyrsti skammtur hefur verið gefinn. Hafa skal eftirlit með öllum sjúklingum í 6 klukkustundir með tilliti til vísbendinga og einkenna um hægan hjartslátt með því að mæla
hjartsláttartíðni og blóðþrýsting á klukkustundar fresti. Ráðlagt er að taka samfellt (rauntíma) hjartalínurit meðan á þessu 6 klst. tímabili stendur. Ef einkenni sem tcngjast hægum hjartslætti
koma fram eftir að skammtur er tekinn inn skal veita viðeigandi meðferð eftir því sem þörf er á og halda áfram að hafa eflirlit með sjúklingnum þar til einkennin hafa horfið. Ef sjúklingur
þarf á lyfjagjöf að haida vegna einkenna meðan á eftirliti cftir fyrsta skammt stendur, skal hafa eftirlit með sjúklingnum yfir nótt á sjúkrastofhun. Ef hjartsláttartíðni eftir 6 klst. er sú lægsta
síðan fýrsti skammturinn var gefinn (sem bendir til þess að hámarkslyfhrif á hjarta séu ekki enn komin fram), skal framlengja eftirlit um að minnsta kosti 2 klst. og þar til hjartsláttartíðni
eykst á ný. Að auki, ef hjartsláttartíðni er <45 slög á mínútu, eða hjartalínuritið sýnir nýtilkomið gáttasleglarof af 2. gráðu eða hærra eða QTc bil >500 millisekúndur, eftir 6 klst., skal
framlengja eftirlitið (í að minnsta kosti eftirlit yfir nótt) og halda skal cftirliti áfram þar til niðurstöður þessara rannsókna hafa náð upphaflegum gildum. Ef fram kcmur gáttaslcglarof af
3. gráðu, á einhverjum tímapunkti, skal einnig framlengja cftirlitið (I að minnsta kosti eftirlit yfir nótt). Vegna hættu á alvarlegum breytingum á hjartsláttartakti á ekki að nota Gilenya hjá
sjúklingum með gáttasleglarof af 2. gráðu, Mobitz gerð II, eða gáttasleglarof af hærri gráðu, heilkenni sjúks sínushnúts, Ieiðslurof í gáttum (sino-atrial heart block), sögu um hægslátt með
einkennum eða endurtekin yfirlið, eða hjá sjúklingum með marktæka lengingu QT bils (QTc >470 millisekúndur (konur) eða >450 millisekúndur (karlar)). Vegna þess að verið getur að
verulegur hægsláttur þolist illa hjá sjúklingum með þekkta blóðþurrðarsjúkdóma í hjarta (þar með talið hjartaöng), sjúkdóm í heilaæðum, sögu um hjartadrep, hjartabilun, sögu um
hjartastopp, háþrýsting sem ekki hefiir náðst stjóm á eða verulegan kæfisvefn, má ekki nota Gilenya hjá þessum sjúklingum. Einungis skal íhuga mcðferð með Gilenya hjá slíkum
sjúklingum ef væntanlegur ávinningur er meiri en hugsanleg áhætta. Ef mcðfcrð er íhuguð skal leita ráða hjá hjartalækni áður en meðferð er hafin til að ákvarða viðeigandi eflirlit, en mælt
er með framlengdu eflirliti, þ.e. að minnsta kosti yfir nótt, við upphaf meðferðar. Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með hjartsláttaróreglu scm þarfnast meðferðar með
lyfjum við hjartsláttaróreglu af flokki I a (t.d. kínidíni eða disopyramíði) eða flokki III (t.d. amiodaroni eða sotaloli). Lyf við hjartsláttaróreglu af flokki la og flokki III hafa tengst tilvikum
af „torsades de pointes“ hjá sjúklingum með hægtakt. Þar sem meðferð með Gilenya hægir á hjartslætti í upphafi meðferðar má ekki gefa Gilenya samhliða þessum lyQum. Reynsla af
Gilenya er takmörkuð hjá sjúklingum sem eru á samhliða meðferð með bctablokkum, kalsíumgangalokum sem hægja á hjartslætti (t.d. verapamili, dilitazemi cða ivabradini) eða öðrum
lyfjum sem geta hægt á hjartslætti (t.d. digoxini, andkólínesterasalyfjum eða pilocarpini). Vegna þess að í upphafi meðferðar með Gilenya getur hjartsláttartíðni lækkað, getur samhliða
notkun þessara lyfja við upphaf meðferðar með Gilenya valdið verulcgum hægslætti og leiöslurofi. Vegna hugsanlegra samanlagðra áhrifa á hjartsláttartíðni á ckki að hefja meðferð með
Gilenya hjá sjúklingum sem eru samhliða á meðferð mcð þcssum lyfjum. Einungis skal íhuga meðferð með Gilenya hjá slíkum sjúklingum cf væntanlegur ávinningur er meiri en hugsanleg
áhætta. Ef verið er að íhuga meðferð með Gilenya skal leita álits hjá hjartalækni varðandi það að skipta yfir á lyf sem hægja ekki á hjartslætti, áður en meðferð hefst. Ef ekki er hægt að
stöðva meðferð með lyfjum sem hægja á hjartslætti, skal leita álits hjá hjartalækni til að ákvarða viðeigandi eftirlit í tengslum við fyrsta skammt, en mælt er mcð framlengdu eftirliti, þ.e. að
minnsta kosti yfir nótt. Ef meðferð er rofin lengur en í 2 vikur geta áhrifin á hjartsláttartíðni og leiðni milli gátta og slegla komið fram að nýju þegar meðferð mcð Gilenya er hafin aftur og
því eiga sömu varúðarráðstafanir við og þegar um upphaf meðferðar cr að ræða. OT bil: I ítarlegri rannsókn á QT bili þegar komið var jafnvægi við gjöf 1,25 mg eða 2,5 mg af fingolimodi,
og mcðan neikvæð áhrif fingolimods á hjartsláttartíðni voru enn til staðar, leiddi meðferð með fingolimodi til lengingar á QTc bili, með efri mörk 90% CI <13,0 ms. Ekkert samband er
milli skammta eða útsetningar - svörunar fyrir fingolimodi og lcngingu QTc bils. Engin ákveðin merki eru um aukna tíðni mikilla frávika (outliers) á QTc bili, hvorki í heild né sem
breytingu frá upphafsgildum, í tengslum við fingolimod meðferð. Klínískt mikilvægi þessa er óþekkt. í rannsóknum á MS hafa ekki sést klínískt mikilvæg áhrif á lengingu QTc bils en
sjúklingar sem voru í hættu á að fá QT lengingu voru ekki teknir inn í klínískar rannsóknir. Forðast skal notkun lyfja sem geta Iengt QTc bilið hjá sjúklingum sem hafa áhættuþætti sem eru
mikilvægir í þessu sambandi, til dæmis of lágt kalíum cða meðfædda lengingu á QT bili. Svkinuar: Kjami lyfhrifa Gilenya er skammtaháð fækkun eitilfrumna í blóði niður i 20-30% af
upphafsgildum. Þetta er vegna afturkræfrar bindingar citilfrumna í eitilvcf. Áður en meðferð með Gilenya er hafin á nýleg heildartalning blóðkoma (þ.e. gerð innan siðastliðinna 6 mánaða)
að liggja fyrir. Einnig er mælt með reglulegu eftirliti með heildarfjölda blóðkoma mcöan á meðferð stendur og ef einkenni sýkingar koma fram. Ef staðfestur heildarfjöldi eitilfrumna er
<0,2x109/l, skal gera hlé á meðferð þar til gildin eru aftur orðin cölileg, vegna þess að í klínískum rannsóknum var meðferð með fingolimodi rofin hjá sjúklingum sem vom með
heildarfjölda eitilfrumna <0,2x109/l. Hjá sjúklingum sem hafa alvarlega virka sýkingu skal fresta byrjun meðferðar með Gilenya þar til sýkingin er horfm. Mæla skal mótefhi fyrir varicella
zoster veiru hjá sjúklingum sem ekki hafa fengið hlaupabólu eða bólusctningu fyrir varicclla zoster veirunni áður en meðferð með Gilenya er hafin. íhuga skal bólusetningu gegn varicella
zoster veiru, hjá sjúklingum sem ekki hafa mótefni fyrir henni, áður cn mcðferð með Gilenya er hafin og fresta skal byrjun meðferðar með Gilenya í 1 mánuð til þcss að bólusetningin nái
fullri verkun. Áhrif Gilenya á ónæmiskerfið geta aukið hættuna á sýkingum. Beita skal öruggum greiningaraðferðum og áhrifaríkri meðferð hjá sjúklingum sem fá einkenni sýkingar meðan
á meðferð stendur. Gefa skal sjúklingum fyrirmæli um að greina lækninum frá einkennum um sýkingu meðan á meðferð stendur. Ef sjúklingur fær alvarlega sýkingu skal íhuga að hætta
meðferð með Gilcnya og ekki hefja hana að nýju fyrr en að tekið hefur verið tillit til mats á áhættu/ávinningi. Brotthvarf fingolimods eftir að meðferð er hætt getur tekið allt að tvo mánuði
og því skal gæta árvekni m.t.t. sýkinga á þessu tímabili. Gefa skal sjúklingum fyrirmæli um að tilkynna öll einkenni um sýkingu í allt að tvo mánuði eftir að meðfcrð með fingolimodi lýkur.
Sjónudepilsbiúgur: Greint hefur verið frá sjónudepilsbjúg mcð eða án áhrifa á sjón, hjá 0,4% sjúklinga á meðferð með fingolimodi 0,5 mg, aðallega á fyrstu 3-4 mánuðum meðferðar. Því er
mælt með augnskoðun 3-4 mánuðum eftir að meðferð hefst. Ef sjúklingar greina frá sjóntruflunum á einhverjum tímapunkti meðan á meðferð stendur skal meta ástand augnbotna, þ.m.t.
sjónudepils. Sjúklingar sem hafa sögu um æðubólgu og sjúklingar með sykursýki eru í aukinni hættu á að fá sjónudepilsbjúg. Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum sem hafa
MS-sjúkdóm ásamt sykursýki. Mælt er með því að sjúklingar með MS-sjúkdóm ásamt sykursýki eða sögu um æðubólgu gangist undir augnskoðun áður en mcðferð er hafin og reglulega
meðan á meðferð stendur. Áframhaldandi meðferð með Gilenya hjá sjúklingum með sjónudepilsbjúg hefur ekki verið metin. Mælt er með því að meðferð með Gilenya sé hætt ef sjúklingur
fær sjónudcpilsbjúg. Ákvörðun um hvort heíja skuli meðferð með Gilcnya að nýju eflir að sjónudepilsbjúgur hefur gengið til baka skal taka með tilliti til væntanlegs ávinnings og
hugsanlegrar áhættu fyrir hvem og einn sjúkling. Lifrarstarfsemi: í klínískum rannsóknum urðu hækkanir á lifrartransamínösum, sem námu þreföldum eðlilegum efri mörkum eða meira,
hjá 8% sjúklinga á meðferð með fingolimodi 0,5 mg, samanborið við 2% sjúklinga sem fengu lyfleysu. Hækkanir sem námu 5 földum eðlilegum efri mörkum komu fram hjá 2% sjúklinga á
fingolimodi og 1% sjúklinga á lyfleysu. í klínískum rannsóknum var meðferð með fingolimodi hætt ef hækkunin fór yfir 5 föld eðlileg efri mörk. Hækkun lifrartransamínsa endurtók sig hjá
sumum sjúklingum þegar þeim var gefið lyfið að nýju, scm styður að um orsakasamhengi við fmgolimod sé að ræða. í klínískum rannsóknum urðu hækkanir á transamínösum hvenær sem
var meðan á meðferðinni stóð þótt meirihlutinn kæmi fram á fyrstu 12 mánuðunum. Transamínasaþéttni í sermi varð aflur eðlileg innan u.þ.b. 2 mánaða eftir að meðferð með fingolimodi
var hætt. Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með alvarlcgar undirliggjandi lifrarskemmdir (Child-Pugh flokkur C) og skal því ekki notað hjá þcssum sjúklingum. Vegna
ónæmisbælandi eiginleika fingolimods skal fresta byrjun meðferðar hjá sjúklingum með bráða veirulifrarbólgu þar til lifrarbólgan hefur gengið til baka. Nýlegar mælingar (þ.e. gerðar innan
síðastliðinna 6 mánaða) á transamínasagildum og bilirúbini skulu liggja fyrir áður cn mcðferð með Gilenya hefst. Þegar engin klinísk einkenni cru til staðar skal mæla gildi
lifrartransamínasa eftir I, 3, 6, 9 og 12 mánuði á mcðferð og reglulega cftir það. Ef lifrartransamínasar hækka umfram 5 föld eðlileg eftir mörk, skal gera tíðari mælingar, þ.m.t. mælingar á
bilirúbíni í sermi og alkalískum fosfatasa (ALP). Ef endurtcknar mælingar staðfesta að lifrartransamínasar séu yfir 5 földum eðlilegum efri mörkum skal gera hlé á Gilcnya meðferð og hún
aðeins hafin að nýju þegar lifrartransamínasagildi eru aflur orðin innan eðlilcgra marka. Hjá sjúklingum sem fá einkenni sem benda til truflunar á lifrarstarfsemi, svo sem óútskýrða óglcði,
uppköst, kviðverki, þreytu, lystarleysi eða gulu og/eða dökkt þvag, skal mæla lifrarensím og hætta meðferð með Gilenya ef verulegar lifrarskemmdir eru staðfcstar (til dæmis gildi
lifrartransamínasa sem eru hærri en 5 föld eðlileg efri mörk og/eða hækkun bilirúbíns í sermi). Ákvörðun um hvort hefja skuli meðferð að nýju byggist á því hvort önnur ástæða greinist
fyrir lifrarskemmdunum og mati á ávinningi þess að hcQa meðferð að nýju fyrir sjúklinginn annars vegar og hættu á endurteknum truflunum á lifrarstarfsemi hins vegar. Þó að engar
upplýsingar liggi fyrir um að sjúklingar sem hafa fengið lifrarsjúkdóma séu í aukinni hættu á að fá hækkuð gildi á niðurstöðum blóðrannsókna á lifrarstarfsemi þegar þeir eru á meðferð
með Gilenya, skal gæta varúðar við notkun Gilenya hjá sjúklingum sem hafa sögu um alvarlegan lifrarsjúkdóm. Áhrif á mótefnamælinpar: Þar sem fingolimod veldur fækkun eitilfrumna í
blóðrás með endurdreifingu þeirra til eitla og milta (secondary lymphoid organs), er ekki hægt að notast við fjölda eitilfrumna í blóði til þcss að meta undirtegundir eitilfrumna sjúklings á
meðferð með Gilenya. Til rannsókna sem notast við einkjarna frumur í blóði þarf meira blóðrúmmál vegna fækkunar eitilfrumna í blóðrás. Áhrif á blóðþrvsting: Sjúklingar með háan
blóðþrýsting sem ekki haföi tekist að lækka mcð lyfjum voru útilokaðir frá þátttöku í klínískum rannsóknum fyrir markaðssetningu og sérstakrar varúðar cr þörf ef sjúklingar með
vanmeðhöndlaða blóðþrýstingshækkun fá meðferð mcð Gilenya. í klínískum rannsóknum á MS varð um það bil 3 mmHg hækkun á slagbilsþrýstingi hjá sjúklingum sem voru á meðferð
með 0,5 mg af fingolimodi og um það bil 1 mmHg hækkun á lagbilsþrýstingi, sem kom fyrst fram um það bil 1 mánuði eftir að meðferð hófst og hélst við áframhaldandi meðferð. í
samanburðarrannsókninni með lyfleysu sem stóð í 2 ár var greint frá háþrýstingi sem aukaverkun hjá 6,1% sjúklinga sem fengu 0,5 mg af fingolimodi og 3,8% sjúklinga sem fengu
lyfleysu. Því skal hafa reglulegt efliriit með blóöþrýstingi mcðan á meðferð með Gilenya stcndur. Áhrif á öndun: Lítilsháttar skammtaháðar lækkanir á FEV| (forced expiratory volume) og
kolmónoxíðflutningsgetu lungna (diffusion capacity for carbon monoxidc (DLCO)) sáust hjá þeim sem voru á meðferð með Gilenya. Þær komu fram á fyrsta mánuði meðferðar og héldust
stöðugar eftir það. Gæta skal varúðar við notkun Gilenya hjá sjúklingum mcð alvarlega öndunarfærasjúkdóma, bandvefsmyndun i lungum og langvinnan teppusjúkdóm í lungum. Fvrri
meðferð með ónæmisbælandi lvfium: Þegar sjúklingar skipta af interferoni eða glatiramer asetati yfir á Gilenya er hlé vegna brotthvarfs ekki nauðsynlegt að þvi gcfnu að áhrif þessara lyfja
á ónæmiskerfið (þ.e. blóðfrumnafæð) hafi gengið til baka. Vegna langs hclmingunartíma natalizumabs getur samhliða útsetning og þar af lciðandi samhliða áhrif á ónæmiskerfið, komið
fram í allt að 2-3 mánuði eftir að meðferð með natalizumabi er hætt ef mcðferð með Gilenya er hafin strax. Því skal gæta varúðar þegar sjúklingar skipta af natalizumabi yfir á Gilenya.
Þegar skipt er yfir af öðrum ónæmisbælandi lyfjum verður að hafa tímalengd verkunar og verkunarhátt slíkra lyfja í huga þegar Gilenya meðferð er hafin til þess að forðast samanlögð
ónæmisbælandi áhrif. Meðferð hætt: Ef ákvörðun er tekin um að hætta meðferð með Gilenya þurfa að líða 6 vikur án meðferðar, vegna helmingunartimans, til þcss að fingolimod hverfi úr
blóðinu. Fjöldi eitilfrumna nær stigvaxandi aftur eðlilegum mörkum innan 1-2 mánaða eftir að meðferð er hætt. Ef önnur lyfjameðferð er hafin á þessu timabili leiðir það til samhliða
útsetningar fyrir þeirri meðferð og fingolimodi. Notkun ónæmisbælandi lyfja fljótlega eftir að meðferð með Gilenya er hætt getur leitt til samanlagðra áhrifa á ónæmiskerfið og skal því
556 LÆKNAblaðii 2012/98