Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Lungnarek: sigrar og framtíðarvonir
Gunnar
Guðmundsson
lungnalæknir á Land-
spítala og prófessor
við læknadeild
Háskóla íslands
ggudmund@landspitali.is
í þessu tölublaði Læknablaðsins birtist mjög
mikilvæg grein: Lungnasegarek á Land-
spítala 2005-2007 - nýgengi, birtingar-
mynd, áhættuþættir og horfur.1 Þetta er
afturskyggn rannsókn á inniliggjandi
sjúklingum á Landspítala sem fengu sjúk-
dómsgreiningu um lungnasegarek á
þriggja ára tímabili. Þetta er ein yfirgrips-
mesta rannsókn sem hefur birst um þennan
algenga sjúkdóm á íslandi. Hún bætir við
miklum upplýsingum um nýgengi og aðra
þætti. Um var að ræða yfir 300 sjúklinga
og nýgengi iungnareks var 5 af hverjum
1000 sjúklingum. Þrjátíu daga dánarhlut-
fall var 9,9% sem undirstrikar að þetta er
hættulegur sjúkdómur. Þetta eru miklar
framfarir frá því dánarhlutfall var um 50%
á áratugnum 1961 til 1970 og sýnir enn
einn sigurinn sem náðst hefur í klínískri
læknisfræði á síðustu áratugum. Greining
lungnareks fer nú fyrst og fremst fram með
tölvusneiðmynd af lungnaslagæðum. Hag-
ræði er mikið miðað við ísótópaskönnun
sem notuð var til greiningar áður en tölvu-
sneiðmyndirnar komu til. Oft var erfitt
að setja sjúkdómsgreininguna með vissu
með þeirri aðferð og erfitt að túlka niður-
stöðurnar í sjúklingahópum eins og lang-
vinnri lungnateppu. Tölvusneiðmyndirnar
eru þó ekki gallalausar. Rannsóknin er
sérhæfð og eingöngu gerð á fáum stöðum á
Islandi og úrlestur krefst sérfræðiþekkingar
og þjálfunar. Rannsóknin er kostnaðarsöm
og gefið er skuggaefni og auk þess er sett
umtalsverð geislun á brjóstkassann og á
brjóstavef. Ýmsar vísbendingar eru um að
þetta sé ofnotuð rannsókn, líka hér á Is-
landi, því greiningarhlutfall er lágt.2 Kostir
tölvusneiðmynda eru að þær gefa oft aðrar
sjúkdómsgreiningar sem skýrt geta ein-
kenni sjúklinga. Vanda þarf val sjúklinga í
þessa rannsókn.
Athygli vekur hátt hlutfall sjúklinga
sem ekki hafa hina klassísku áhættuþætti
lungnasegareks eða tæplega fjórðungur
sjúklinganna. Þetta gerir sjúkdóminn
vandasaman í greiningu, sérstaklega þegar
tekið er tillit til þess að algengustu einkenni
eru mjög ósértæk, eins og mæði, brjóst-
verkur, brjóstþyngsli og yfirlið. Þannig eru
mismunagreiningar margar. Eitt af því sem
við þurfum á að halda í framtíðinni til þess
að geta bætt greiningu okkar er að finna
nýja áhættuþætti sem hægt er að finna með
sögutöku og líkamsskoðun.
Fjöldamargar greiningaraðferðir hafa
verið rannsakaðar til að meta hlutverk
þeirra í greiningu bráðs lungnasegareks.
A þetta við bæði um nýjar og eldri rann-
sóknaraðferðir. Þannig hafa hvorki blóðgös
né súrefnismettunarmælingar mikið vægi
í greiningu. Það sama má segja um breyt-
ingar á hjartalínuriti. Þannig sýndi rann-
sókn Kristjáns og félaga að hjartalínurit
var óeðlilegt í 70% tilfella en algengustu
breytingarnar voru ósértækar.1 Algengustu
afbrigði á hjartaómskoðun voru merki
lungnaháþrýstings og stækkaður slegill en
40% voru með eðlilega hjartaómskoðun. Þá
hafa röntgenmyndir af lungum ekki mikla
þýðingu í greiningu en eru mikilvægar til
að finna aðra skýringu á einkennum sjúk-
linga. Blóðrannsóknir eins og trópónín og
brain natriuretic peptide hafa ekki afgerandi
þýðingu í greiningu blóðsegareks. Óm-
skoðun á ganglimum er tímafrek rannsókn
og niðurstöður háðar þjálfun þess sem
framkvæmir rannsóknina. Einungis þriðj-
ungur sjúklinga með lungnasegarek er með
bláæðasega við ómskoðun. Mæling á D-di-
mer í blóði er mikilvæg rannsókn við grein-
ingu lungnasegareks. Það er næmt próf sem
er jákvætt hjá 95% sjúklinga að jafnaði en
fer þó eftir því hvaða aðferð er notuð. Hins
vegar er prófið ósértækt því prófið er ein-
ungis eðlilegt í 40-68% sjúklinga sem ekki
hafa lungnasegarek.3 Best er að nota D-
dimer mælingu með klínísku mati eins og
breyttum Wells-kvarða til að meta líkindi á
lungnasegareki. Reyndir hafa verið ýmsir
aðrir kvarðar og reiknirit án þess að sýna
fram á betri greiningarárangur. Hér vantar
því betri greiningarpróf og reiknirit í fram-
tíðinni.
Léttheparín er kjörmeðferð í dag og er
ýmist gefin einu sinni eða tvisvar á dag. Það
er mikil framför frá því heparín var gefið í
sídreypi með endurteknum mælingum og
víst að fáir vildu hverfa aftur til þeirra tíma.
Miklar rannsóknir eru í gangi á nýjum
blóðþynningarlyfjum og við munum sjá
afraksturinn á næstu árum og erum þegar
farin að sjá hann í langtímablóðþynningar-
meðferð.4
I flestum tilvikum eru sjúklingar með
lungnasegarek lagðir inn á sjúkrahús að
minnsta kosti fyrsta sólarhringinn. Á tím-
um fækkandi sjúkrarúma eru að koma fram
vísbendingar um að suma sjúklinga megi
senda heim af bráðadeild eftir greiningu og
fyrstu meðferð.5
Heimildir
1. Jónsson KO, Agnarsson UÞ, Danielsen R, Þorgeirsson G.
Lungnasegarek á Landspítala 2005-2007 - nýgengi, birt-
ingarmynd, áhættuþættir og horfur. Læknablaðið 2013; 99:
11-5.
2. Guðmundsson T, Guðmundsson G, Kjartansson O. Tölvu-
sneiðmyndir af lungnaslagæðum: ofnotuð rannsókn?
Læknablaðið 2006; 92: fylgirit 52: 24-5.
3. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R,
et al. D-dimer for the exclusion of of acute venous throm-
bosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann
Intem Med 2004; 140: 589-602.
4. Sinauridze EI, Panteleev MA, Ataullakhanov FI. Anti-
coagulant therapy: basic principles, classic approaches
and recent developments. Blood Coagul Fibrinolysis 2012;
23:482-93
5. Zondag W, Kooiman J, Klok F, Dekkers O, Huisman M.
Outpatient versus inpatient treatment in patients with
pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2012.
[Epub ahead of print]
Pulmonary embolism: victories and future hopes
Gunnar Guðmundsson
Respiratory Specialist
National University Hospital and
Professor of Medicine University of lceland
University Hospital, Reykjavik,
lceland and Professor Faculty
of Medicine University of lceland
LÆKNAblaðið 2013/99 9