Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 27

Y F I R L I T
Mynd 1. Eldri karlmaður faim á þremur dögumfyrir vaxandi höfuðverk og máttleysi
í vinstri líkamshelmingi. Við komu á sjúkrahús á fjórða degi var hann nánast lamaður
í vinstri hliðinni og með skerta meðvitund (12 stig á Glasgow-dástigunarkvarðanum).
Var hann hilalaus. Gerð var bráðatölvusneiðmynd afheila með skuggaefni (la) sem
sýndi 35x35x40 mm fyrirferð með hringlaga upptöku skuggaefnis í hægra fram-
heilablaði með umliggjandi bjúg og vægri miðlínuhliðrun til vinstri. Strax vaknaði
grunsemd um heilaígerð. CRP var 63 mg/L. Segulómskoðun afheila santa dag (Tl)
eftir gjöf gadólíníums (lb) sýndifyrirferð með þunnri hringlaga upphleðslu. Á annarri
samskonar mynd (lc) mítti sjá hvemig ígerðin þynntist í átt að hægra heilahólfi og
var nálægt því að opnast inn í heilalwlfið. Til að vera viss um að breytingin væri heila-
ígerð en ekki æxli var framkvæmd flæðisviktuð (diffusion weighted imaging, DWI)
Klínisk einkenni
Ekkert einkenni er sértækt við heilaígerð. Sem dæmi um þetta
hafði aðeins einn sjúklingur í rannsókn með 49 einstaklingum öll
þau þrjú einkenni sem hafa venjulega verið tengd við heilaígerð:
höfuðverk, staðbundin taugaeinkenni og hita.22
Algengasta einkennið er vaxandi höfuðverkur (50-90% til-
fella).14-22'31 Höfuðverkurinn getur verið útbreiddur jafnt sem stað-
bundinn og er alveg ósértækur. Erfitt er því að greina þennan
höfuðverk frá öðrum algengari og hættuminni orsökum. Því getur
greining tafist. Við augnbotnaskoðun sést bjúgur í sjóntaugarósi
hjá um fjórðungi sjúklinga, en það gefur til kynna hækkaðan
innankúpuþrýsting. Hnakkastífleiki er til staðar í allt að fjórðungi
tilfella, og getur það verið tákn um heilaígerð í aftari hnakka-
gróf {fossa posterior) eða þá teikn um að sýkingin hafi dreift sér
til heilahimna.30 Skyndileg versnun höfuðverks og hnakkastífni,
auk hækkaðs líkamshita, getur bent til þess að ígerðin hafi rutt
sér leið inn í heilahólfin eða innanskúmsbilið og eru þá horfur
yfirleitt mjög slæmar.14'30 Staðbundin taugaeinkenni eru til staðar
hjá um 25-50% tilfella og geta gefið staðsetningu ígerðarinnar til
kynna.14-20
Hjá um helmingi sjást breytingar á geðsmunum eða persónu-
leika. Einnig getur orðið breyting á meðvitund, allt frá vægum
sljóleika yfir í djúpt meðvitundarleysi.30 Flogaköst koma fram hjá
25-50% í sjúkrahúslegunni.14-30 Aðeins um helmingur sjúklinga er
segulómskoðun (ld) sem sýndi aukið segulskyn (hvítl) oggaffrekari grun um ígerð.
Þetta staðfestist með ADC (apparent diffusion coefficient) segulómskoðun (le) sem
sýndi minnkað segulskyn (svart) inni í breytingunni. Var hafin meðfcrð með bark-
sterum (betamelasón 8mg x 2), cefótaxím 3g x3 og metrónídazól 1 g xl í æð. Gekkst
sjúklingurinn undir opna höfuðkúpuaðgerð sama dag og í aðgerðinni kom út gröftur.
Dagana á eftir batnaði ástand sjúklings. Komst hann til eðlilegrar meðvitundar og fékk
aukinn styrk í vinstri líkamshelming. Ekkerl ræktaðist úr blóði en úr ígerðinni ræktaðist
Streptococcus milleri sem var næmur fyrir cefótaxím. ítarlegar rannsóknir leiddu ekki
fram uppliafsstað sýkingarinnar. Fékk sjúklingur fjögurra vikna meðferð í æð með
cefótaxim. Sterarnir voru minnkaðir á þremur vikum. Eftir endurhæfingu var til staðar
væg máttarminnkun í vinstri Ukamshliö.
með hækkaðan líkamshita og því útilokar hitaleysi alls ekki heila-
ígerð.14'30
Greiningarannsóknir
Myndrannsóknir
Tölvusneiðmynd (TS) með og án skuggaefnis er oftast fyrsta
rannsóknin sem framkvæmd er þegar grunur leikur á heilaígerð.
Snemma í sjúkdómsferlinu sést ígerðin sem lágþéttnisvæði sem
hleður ekki upp skuggaefni (cerebritis). Síðar í ferlinu sést hin
hefðbundna hringlaga upptaka skuggaefnis eftir að ígerðin hefur
þroskast og hýði myndast (mynd 1). Upphleðslan getur verið
þykkari í þeim hluta sem snýr að heilaberkinum en þynnri í þeim
hluta sem snýr að heilahólfunum. Yfirleitt sést einnig umlykjandi
bjúgur. Heilaígerðir hafa tilhneigingu til að stækka inn á við í átt
að heilahólfunum, í burtu frá hinu betur blóðnærða gráa efni heila-
barkarins (mynd lc). Við þetta þynnist miðlægi hluti hýðisins og
veldur aukinni hættu á að ígerðin rofni inn í heilahólfin.33
Loft inni í fyrirferðinni gefur ígerð til kynna, svo lengi sem
heilaaðgerð hefur ekki verið framkvæmd. Oft er hægt að sjá sam-
tímis merki um sýkingar í skútum eða eyrum, þó að stundum þurfi
sérstakar skúta- eða beinamyndir til að sjá slíkt. í flestum tilfellum
dugar tölvusneiðmynd með skuggaefni til að setja vinnugrein-
inguna heilaígerð en í vissum tilvikum er þörf á segulómskoðun
LÆKNAblaðið 2013/99 27