Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 29

Y F I R L I T
Tafla III. Þættirsem tengdireru verrihorfum við heilaigerð.'422
Einkenni og teikn sem benda til yfirvofandi haulunar við greiningu
Minnkuð meðvitund við greiningu
Stór fyrirferð með þrýstingsáhrifum (vaxandi bjúg, miðlinuhliðrun)
Stuttur tími einkenna fyrir greiningu
Seinkun á framkvæmd skurðaðgerðar
Gram-neikvæð sýking
Aðrir undirliggjandi sjúkdómar eða bælt ónæmiskerfi
Nocardia-sýking
Rof ígerðar inn í heilahólf
Leiðbeiningar um meðferðarlengd eru mismunandi. Oft er
mælt með meðferð í æð í 6-8 vikur og þar á eftir töflumeðferð í
2-3 mánuði.14 Ýmsir hafa mælt með styttri meðferð í æð, allt niður
í tvær vikur.22 Meðferðarlengdin ræðst þó af því hve vel sýkingin
svarar meðferð. Er það metið út frá myndrannsóknum (TS/SÓ allt
að vikulega, síðan mánaðarlega þangað til upphleðslan er horfin)
og einkennum hvers sjúklings fyrir sig.42 Skurðaðgerð getur mögu-
lega stytt lengd sýklalyfjameðferðar í æð. Skoða ætti vel samtímis
sýkingar í eyra, nefi, skútum og tönnum. Þó að meirihluti sjúk-
linga þurfi einnig á skurðmeðferð að halda er sýklalyfjameðferð
í vissum tilfellum látin nægja (tafla II).22'21 Hér verður ekki fjallað
nánar um meðferð óvanalegri heilaígerða, svo sem af völdum
sveppa, berkla eða sníkjudýra.
Skurðtneðferð
Tilgangur skurðaðgerðar við heilaígerð er þríþættur. í fyrsta lagi
til að fá greiningu; í öðru lagi til að minnka fyrirferðina/þrýsting;
í þriðja lagi til að minnka graftarpollinn þannig að virkni sýkla-
lyfja verði árangursríkari. I höfuðatriðum eru þrír skurðaðgerð-
armöguleikar við heilaígerð: 1) Útsog (aspiration) og sýnataka í
gegnum borholu, 2) þrívíddarmiðað (sterotactic) útsog og sýnataka,
eða 3) opin höfuðkúpuaðgerð með brottnámi ígerðarinnar. Tegund
skurðaðgerðar fer eftir staðsetningu og stærð ígerðar, fjölda ígerða
og almennu ástandi sjúklings.4344 Segja má að fyrsti kosturinn
(útsog í gegnum borholu) sé sá algengasti. Á síðustu árum hefur
notkun þrívíddarmiðaðrar sýnatöku aukist.
Fjöldi rannsókna hefur staðfest gagnsemi þrívíddarmiðaðs
útsogs og sýnatöku við heilaígerð.4546 Það eru margir kostir við
þá nálgun. Nálgast má ígerðir án þess að valda miklum skaða á
aðliggjandi heilbrigðum taugavef.47 Um er að ræða minna inngrip
en við opna höfuðkúpuaðgerð og hefur lægri dánartíðni og fötlun í
för með sér.19 Á aðferðin ekki síst við ef ígerðin er lítil, liggur djúpt
inni í heilanum (stúkunni, djúphnoðum eða heilastofni) eða ef hún
er á viðkvæmum stað (til að mynda á málsvæði).48,49
Mælt er með opinni aðgerð með brottnámi þegar til staðar
eru gasmyndandi ígerðir, margdeilda (multiloculated) ígerðir,
sveppaígerðir, ef innankúpuþrýstingur er hár, ef ígerðin er í aftari
hnakkagróf (posteriorfossa) eða eftir höfuðáverka þar sem samtímis
þarf að fjarlægja beinflís sem borist hefur inn í heilavefinn.1214
Æskilegt er að framkvæma skurðaðgerð með sýnatöku eins
fljótt og auðið er, þó ekki á heilabólgustiginu. Helst ætti að bíða
með sýklalyfjameðferð þar til sýni úr ígerðinni hefur fengist. í
vissum tilfellum, til að mynda ef sjúklingurinn er alvarlega veikur
með blóðsýkingu, gengur það ekki.
Mynd 2. Eldri kona leitaði til læknis vegna verksfrá hægra eyra sem úr rann gröft-
ur. Voru einkennin metin sem ytri eyrnabólga og fékk liún eyrnadropa. Daginn eftir
fékk hún krampa og varflutt á bráðamóttöku. Hún var með liáan liita (39,5°C) og
óráð. CRP var 365 mg/L. Tölvusneiðmynd afhöfði sýndi merki um sýkingu ístikil-
beini (mastoid) og vakti grun um Iteilabólgu í hægra gagnaugablaði (temporal lobe).
Segulómskoðun (Tl) með gadólínum sýndi bólgu í hægra gagnaugablaði en etigin
merki um skuggaefnisupphleðslu. Á T2 mynd sást bólgan betur (mynd 2). Krampaði
Inin í tvígang aftur og var meðhöndluð fyrst meðfosfenytóín og síðan leveracítam
(Keppra®). Meðferð var hafin með cefótaxím 3g x3 í æð. Frá blóði og nefkokssýiti
ræktaðist Streptococcus pyogenes. í kjölfarið vargerð aðgerð á stikilbeini og ræktaðisl
þar bæði S. pyogenes og Staphylococcus aurcus. Eftir 31 daga fékk sjúklingur útbrot
og skipt var yfir í merópenem 2g x3 í tvær vikur. Eftir að hún útskrifaðist fékk hún
ertapenem (2g) í æð einu sinni á dag í 9 daga. Náði konan sér fullkomlega. Flogaveiki-
meðferð var hætt eftir eitt ár.
Önnur meðferö
Notkun barkstera við heilaígerð er umdeild. í fyrsta lagi minnka
sterar bólgu og geta því dregið úr þrýstingsáhrifum og geta jafn-
vel bjargað lífi ef um hækkaðan innankúpuþrýsting er að ræða.50
í öðru lagi geta þeir hugsanlega haft neikvæð áhrif á þróun
sýkingarinnar með því að minnka hýðismyndun sem lokar af
sýkinguna.51 Sumir hafa þó fullyrt að barksterarnir geri það ekki,
heldur minnki þeir aðeins skuggaefnisupphleðsluna.52
Almennt er mælt með gjöf barkstera nokkra daga fyrir og eftir
aðgerð til að minnka innankúpuþrýsting.39 Ein rannsókn sýndi þó
fram á hærri dánartíðni meðal sjúklinga sem fengið höfðu bark-
stera við heilaígerð.53 Að öllum líkindum var þó um valbjaga að
ræða þar sem sjúklingarnir voru afar veikir fyrir. Aðrar rann-
sóknir hafa ekki sýnt fram á neikvæð áhrif af notkun barkstera
hjá sjúklingum með heilaígerð.
Osmótísk þvagræsilyf á borð við mannitól eru stundum notuð
við versnandi heilabjúg og hækkuðum innankúpuþrýstingi. Með-
höndla ætti flog með staðföstum hætti þar sem þau geta hækkað
innankúpuþrýstinginn enn frekar. Ef flog hafa komið fram í bráða-
fasanum er mælt með allt að eins árs meðferð, auðvitað lengur ef
flogaveiki þróast.43 Einnig hefur meðferð í súrefniskúti (hypcrbaric
oxygen thernpy) verið reynd sem viðbótarmeðferð án þess þó að
gagnsemi hennar hafi verið að fullu sannreynd.54
Tafla III. Þættir sem tengdir eru verri horfum við heilaigerð.W22
LÆKNAblaðið 2013/99 29