Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 26

Y F I R L I T
Tafla I. Bakteríutegundir sem geta gefið til kynna upphafsstað blóðborinnar
heilaígerðar.u
Hjartaþelssýking (endocarditis) - víridans streptókokkar, Staphylococcus
aureus
Lungnasýkingar - Streptococcus sp.
Hjartagalli þar sem opið er milli hægri og vinstri blóðrásar - Streptococcus sp.
Iðrasýkingar - Enterobacteraciae og loftfirrðar bakteríur
Þvagfærasýkingar - Enterobacteraciae
Sárasýkingar - Staphyiococcus aureus og Streptococcus sp.
Meingerð
Heilavefurinn er vel varinn fyrir sýkingum. Höfuðástæðan er
blóð-heilaþröskuldurinn, því eru heilaígerðir sjaldgæfar þó að
blóðsýkingar séu það ekki. Þegar unnið er með dýramódel krefst
það nánast ávallt beinnar sáningar sýkla í heilavefinn til að ígerð
myndist. Blóðsýking dugar sjaldnast.13-14
Segja má að myndun heilaígerðar gangi í gegnum fjögur stig.1415
Fyrst er það „snemmbúið heilabólgustig" (dagur 1-3) þar sem sán-
ing sýkils í heilavef leiðir til staðbundinnar bólgu og bjúgmynd-
unar. Næst er það „síðbúið heilabólgustig" (dagur 4-9). Á þessu
stigi stækkar heilabólgusvæðið og myndun dauðs vefjar hefst í
miðju breytingarinnar. Þegar hringlaga upphleðsla skuggaefnis
sést á röntgenmynd er talað um „snemmbúið hýðisstig" (dagur
10-14).2 Síðasta þrepið er svo „síðbúið hýðisstig" (eftir dag 14). Þá
hefur ígerðin náð fullum þroska og lokast af með myndun hýðis.
Þrátt fyrir að heilaígerðin sé tiltölulega vel afmörkuð hafa
rannsóknir sýnt að bólguviðbragðið við sýkingunni nær langt út
fyrir ígerðina sjálfa (sjá mynd 1). Bólgan og bjúgurinn geta skaðað
umlykjandi heilavef.16 I dýratilraunum hefur þetta verið skoðað
sérstaklega í tengslum við Staphylococcus aurcus sýkingu. Kemur
í ljós að sýkingin veldur því að blóð-heilaþröskuldurinn lekur.17'18
Sýna rannsóknir mikla bólguvirkni með hækkuðum bólguþáttum
(interleukin-lb, tumor necrosis factor-alfa og macropltage inflammatory
protein-2), sem geta sést mörgum vikum eftir upphaf sýkingarinn-
ar, þrátt fyrir meðhöndlun.17 Þess vegna hefur því verið velt upp
hvort bólgueyðandi lyf á borð við barkstera gætu komið að notum.
Komið verður að því síðar.
Þrjár leiðir eru fyrir sýkingar að berast inn í heilavefinn:19
1) Bein dreifing sýkingar frá afholum nefs, tönnum, miðeyra
eða stikilbeini (mastoid). Þetta er ástæða milli 12-25% heilaígerða.
Flutningur baktería á sér líklega stað með afturvirku flæði (retrog-
rade flow) með bláæðum. Ekki síst þar sem bláæðalokur eru ekki
til staðar á þessu svæði.14Á Vesturlöndum hefur tíðni þessarar teg-
undar ígerðar farið minnkandi, líklega vegna aukinnar sýklalyfja-
meðferðar við miðeyrnasýkingum.201 þróunarlöndum er hún hins
vegar enn algengust (yfir 50%).21 Staðsetning ígerðar getur gefið
upphafsstað til kynna. Heilaígerðir í framheilablaði eru gjarnan
ættaðar frá afholum nefs (skútum) eða mögulega tönnum, en
ígerðir í gagnaugablaði (temporal lobe) eða litla heila frá miðeyrum.
ígerðir í framheilablaði eru algengastar.122 Streptókokkar (loftháð-
ar og loftfirrðar gerðir) eru algengastir þegar um er að ræða beina
dreifingu frá afholum nefs, tönnum eða miðeyrum. Aðrir flokkar
baktería sem um getur verið að ræða eru meðal annars Bacteroides
sp. (non-fragilis), Fusobacterium sp. og Haemophilus sp!4
2) Blóðborin sýking er ástæðan í um 10-20% tilfella.1-23 í þess-
um tilfellum er ígerðin gjarnan staðsett á mótum gráa og hvíta
efnisins í heilanum og eru ígerðirnar oft fleiri en ein. Tilhneiging
blóðborinna sýkinga að hafna á mótum gráa og hvíta efnisins í
heilanum er talin orsakast af tregu blóðflæðis á þessum mótum.
Einnig er það tilhneiging blóðborinna sýkinga að taka sér bólfestu
á þeim stöðum þar sem heilinn er skaðaður fyrir. Við blóðborna
sýkingu geta þær bakteríutegundir sem ræktast endurspeglað
líklegan upphafsstað sýkingarinnar (tafla I).
3) Sýking eftir heilaaðgerð eða höfuðáverka þar sem rof verður
á heilakúpu er ástæða heilaígerða í um 30-40% tilfella.24 Eftir
höfuðáverka er S. aureus langalgengasta bakterían.24 Eftir heilaað-
gerðir eru það oft kóagúlasaneikvæðir stafýlókokkar, S. aurcus eða
Propionibacterium sp. og geta einkennin komið fram löngu (vikum,
jafnvel mánuðum) eftir aðgerðina.25
Tíðni heilaígerða vegna tækifærissýkinga fer vaxandi þar sem
í dag eru fleiri ónæmisbældir en áður (vegna illkynja sjúkdóma,
ónæmisbælandi lyfjameðferða, HlV-sýkinga og fleira). Áhætta á
heilaígerð er ekki síst til staðar hjá einstaklingum með skert T-
eitilfrumu- og átfrumusvar.26'27 Hjá þessum hópi sjást tækifæris-
sýkingar með sníkjudýrum (til dæmis Toxoplasma), sveppum (svo
sem Aspergillus, Candida og Cryptococcus sp.) og óvanalegum bakt-
eríum (til dæmis Nocardia sp.)!9 Þessar tegundir heilaígerða hafa
í för með sér háa dánartíðni.28-29 í þessum tilvikum er sérstaklega
mikilvægt að sýklafræðileg greining liggi fyrir. Einnig geta berkl-
ar valdið heilaígerð og myndað berklahnút (tuberculoma) en ekki
verður rætt um það hér.
Faraldsfræði
Lítið er vitað um tíðni heilaígerða. Engar stærri faraldsfræðilegar
rannsóknir hafa verið framkvæmdar. Ekki eru til rannsóknir á al-
gengi heilaígerða á Islandi en í Bandaríkjunum (íbúafjöldi rúmar
300 milljónir) er áætlað að um 2000 tilfelli greinist árlega.21'23 Heila-
ígerðir eru allt að fjórum sinnum algengari í þróunarlöndum en á
Vesturlöndum!9
Heilaígerðir eru taldar vera tvisvar til þrisvar sinnum algengari
meðal karla en kvenna.21-22 Hugsanlegar ástæður fyrir þessu eru
að karlmenn hafi hærri tíðni vissra áhættuþátta heilaígerðar: þeir
verða oftar fyrir opnum höfuðkúpuáverka, HlV/alnæmi er algeng-
ara meðal karla á Vesturlöndum og hið sama á við um áfengis-
misnotkun og notkun eiturlyfja í æð. Aðrir þekktir áhættuþættir
fyrir heilaígerð eru sykursýki, langvarandi notkun barkstera og
krabbamein.2-23'30-31 Áður fyrr var meðfæddur blámahjartasjúk-
dómur mikilvægur áhættuþáttur heilaígerða!4-22 Talið er að hærra
hlutfall blóðrauða í þessum einstaklingum ásamt hægri til vinstri
hjáveitu í hjarta-Iungna blóðrás hafi ef til vill stuðlað að aukinni
sýkingatíðni. Algengi þessara sýkinga hefur þó farið minnkandi,
kannski vegna betri skurðaðgerða við hjartagöllum og fækkun
hjartagalla eftir að byrjað var að bólusetja gegn rauðum hundum.22
Heilaígerðir geta komið fram á öllum aldri. Á Vesturlöndum
eru þær algengastar milli tvítugs og fimmtugs (meðalaldur 35 ár)!
Algengið í börnum hefur minnkað verulega miðað við það sem
áður var og er það talið tengjast öflugri meðferð við miðeyrna-
bólgum!'22 í þróunarlöndum eru börn enn stór hluti sjúklinga.
Sem dæmi má nefna að í stórri suður-afrískri rannsókn voru 70%
sjúklinga undir 30 ára og 43% undir 18 ára.32
26 LÆKNAblaíið 2013/99