Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 25

Y F I R L I T
Heilaígerð - yfirlitsgrein
Ólafur Árni Sveinsson læknir', Hilmir Ásgeirsson læknir2, Ingvar H. Ólafsson læknir3
ÁGRIP
Heilaígerð er lífshættulegur sjúkdómur sem krefst skjótrar greiningar og
meðferðar. Á undanförnum áratugum hafa horfurnar batnað til muna og
dánartíðni lækkað úr 50% 110%. Þessi þróun endurspeglar bætta mynd-
greiningu, skurðtækni og sýklalyfjameðferð. l’gerð i heila er staðbundin
sýking. Fyrst verður til afmörkuð heilabólga sem þróast á tveimur vikum
yfir í dauðan vef og samansafn af greftri sem afmarkast af vel blóð-
nærðu hýði. Sýkingin sem veldur igerðinni getur borist inn í heilavefinn
eftir þremur ólíkum leiðum. í fyrsta lagi bein dreifing sýkingar frá afholum
nefs, tönnum, miðeyra eða stikilbeini. í öðru lagi blóðborin orsök þar sem
sýking hefur dreift sér frá fjarlægum stað til heilans með tilflutningi blóðs.
(þriðja lagi i kjölfar heilaaðgerðar eða höfuðáverka þar sem rof verður á
heilakúpunni. Allt að 30% heilaígerða eru af óþekktum orsökum þar sem
upprunalegur sýkingarstaðurfinnst ekki þrátt fyrir ítarlega leit. Algengustu
einkennin eru versnandi höfuðverkur og staðbundin taugaeinkenni. Flog
koma fram hjá 25-50%. Meðferð heilaígerða erfólgin í skurðaðgerð og
sýklalyfjameðferð.
’Taugadeild Karólínska
sjúkrahússins í Stokkhólmi,
2smitsjúkdómadeild
Karólínska sjúkrahússins
í Stokkhólmi,
^taugaskurödeild
Landspítala
Fyrirspurnir:
Ólafur Sveinsson
olafur.sveinsson@
karolinska.se
Greinin barst
5. júlí 2012,
samþykkt til birtingar
11. nóvember 2012.
Engin hagsmunatengsl
gefin upp.
Inngangur
ígerð í heila er staðbundin sýking. Fyrst verður til af-
mörkuð heilabólga sem þróast svo á um tveimur vikum
yfir í dauðan vef og samansafn af greftri sem afmarkast
af vel blóðnærðu hýði. Algengasta orsök heilaígerðar í
gegnum tíðina hefur verið dreifing sýkingar frá nálæg-
um stöðum á höfuðsvæði (eyrum, skútum eða tönnum)
til heilans. Tíðni þessara ígerða hefur minnkað til muna,
líklega vegna aukinnar sýklalyfjameðferðar. Aðrar
ástæður eru blóðbornar sýkingar og sýkingar eftir opinn
höfuðáverka eða heilaskurðaðgerð. Allt að 30% heila-
ígerða eru af óþekktum orsökum þar sem upprunalegur
sýkingastaður finnst ekki þrátt fyrir ítarlega leit. u
Þó að heilaígerð hafi verið þekkt frá tímum Hippó-
kratesar var fyrsta þekkta skurðaðgerðin við sjúkdómn-
um framkvæmd árið 1752, af franska skurðlækninum
S.F. Morand.3 Á hann að hafa með góðum árangri tæmt
út heilaígerð í gagnaugablaði (temporal lobe) sem sprottin
var frá sáldbeinsskúta (ethmoidal sinus). Árið 1893 gaf
breski skurðlæknirinn William Macewen út bók sína
Pyogenic Infectious Disease of tlie Brain and Spinal Cord.
Meningitis, Abscess of the Brain, Infective Sinus ThrombosisP-4
Þar mælti hann með opinni skurðaðgerð við heilaígerð
auk hreinsunar á undirliggjandi sýkingu í skútum. Árið
1918 setti breski læknirinn Warrington fram kenninguna
um að heilaígerðir ættu sér annaðhvort rót í sýkingu frá
aðlægum stöðum á höfuðsvæði eða frá blóðrásinni.5 Á
þriðja og fjórða áratug síðustu aldar voru settar fram
mismunandi aðgerðarmöguleikar við heilaígerð, eins
og útsog (aspiration) og skjóðuaðgerð (marsupialization).
Síðar varð opin heilaaðgerð, þar sem stefnt var að því
að tæma ígerðina í heilu lagi (enucleation), viðtekin með-
ferð.67 Árið 1971 kynntu Heineman og samstarfsmenn
hans fyrstu tilfellin þar sem tekist hafði að lækna heila-
ígerð með sýklalyfjum einum saman.8 Eigi að síður var
það ekki fyrr en með tilkomu tölvusneiðmyndatækn-
innar að hægt var að greina heilaígerð öðruvísi en með
opinni höfuðkúpuaðgerð eða við krufningu.
Fyrir daga tölvusneiðmyndarinnar var dánartíðnin
afar há. Á undanförnum áratugum hafa horfurnar
batnað til muna og dánartíðnin lækkað úr 50% fyrir
nokkrum áratugum í um 10% í dag.9J0 Þessi þróun
endurspeglar bætta myndgreiningu, skurðtækni og
öflugri sýklalyfjameðferð.11,12 Á móti koma æ fleiri
ónæmisbældir einstaklingar sem fá heilaígerð. Þar eru
gjarnan á ferðinni sjaldgæfar sýkingar. Ónæmisbældir
hafa þar að auki allt að þrefalt hærri dánartíðni vegna
heilaígerðar en almennt gerist.12 í þessari grein verður
veitt yfirlit um meingerð, klínísk einkenni, greiningu
og meðferð heilaígerða.
Aðferðir
Gerð var leit í PubMed-gagnasafninu. Voru leitarorðin
„cerebral abscess", „brain abscess" og „cerebritis" not-
uð. Alls fengust 3908 (423, 3298 og 187) heimildir út frá
þeirri leit. Áhersla var á greinar sem birst hafa eftir 1990,
en í vissum tilvikum leiddi leitin fram mikilvægar eldri
heimildir sem voru notaðar. Eingöngu voru lesin ágrip
á ensku og íslensku úr ritrýndum tímaritum. Agrip af
fundum eða veggspjöldum voru ekki tekin til greina.
Stærri rannsóknir og tilfellaraðir fengu meiri vikt en
einstök tilfelli. Settar voru þær kröfur að tilfellaröð yrði
að hafa yfir 20 sjúklinga til að vera tekin með. Greinar
voru valdar út frá mikilvægi og þýðingu fyrir skrif
þessarar yfirlitsgreinar. Af ofantöldum fjölda heimilda
voru 535 ágrip lesin. Þar af voru lesnar 106 greinar. Af
þeim voru valdar 59 í þessa grein.
LÆKNAblaðið 2013/99 25