Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 28

Y F I R L I T
(SÓ) sem er mun næmari og sértækari rannsókn. Sérstaklega á
þetta við þegar kemur að heilabólgu (cerebritis), ígerðum í aftari
hnakkagróf, eða þegar greina þarf heilaígerð frá helstu mismuna-
greiningum; æxli eða meinvarpi.14 Flæðisviktuð (diffusion) seg-
ulómskoðun er afar næm aðferð til að greina heilaígerð (myndir
ld-f) og ekki síst svokallað AD-myndform (apparent diffusion
coefficient).34 Hvítkornaskann (leukocyte scintgraphy) sýnir fram á
virkan bólgustað og getur því í einstaka tilfellum verið gagnleg
viðbótarrannsókn.
Aðrar rannsóknir
Við skurðaðgerð er nauðsynlegt að senda sýni í almenna bakteríu-
ræktun fyrir loftháðum og loftfirrðum bakteríum. Sé grunur um
óvanalegri sýkingar (svo sem sveppi, berkla, sníkjudýr) getur þurft
sérræktanir eða litanir. Til að útiloka aðrar mismunagreiningar er
oft nauðsynlegt að taka sýni til meinafræðilegrar skoðunar (PAD)
og frumurannsókna (cytologia). Ávallt er ástæða til að framkvæma
Gramslitun á sýninu þar sem stundum getur litunin verið jákvæð
þrátt fyrir neikvæða ræktun. Þetta á einkum við ef sýni er tekið
eftir gjöf sýklalyfja.31
I allt að 30% tilfella tekst ekki að finna sýklafræðilega orsök
ígerðarinnar.1 Greiningarárangur virðist þó geta orðið mun betri
við rétta meðhöndlun sýna.6 í allt að þriðjungi heilaígerða er um
að ræða fleiri en einn sýkil samkvæmt ræktunarniðurstöðum.101419
Nýrri og næmari greiningaraðferðir (fjölliðugreining á erfðaefni
sýkla, 16S rRNA) benda til þess að mun fleiri tegundir baktería eigi
þátt í meingerð heilaígerða en áður hefur verið talið.35Þetta er afar
næm aðferð. Þar má greina sýklafræðilega orsök mikils meirihluta
heilaígerða.2136 Á þetta sérstaklega við um aukinn fjölda loftfirrðra
baktería sem greinst hafa í heilaígerðum. Líklegt er að þessi vitn-
eskja muni á næstu árum breyta hugmyndum okkar um meingerð
og meðferð heilaígerða.35'37
Blóðræktanir eru einungis jákvæðar í um 30% tilfella37en ættu
ávallt að vera framkvæmdar sé grunur um heilaígerð, jafnvel þó
sjúklingur sé hitalaus. Einnig er mikilvægt að rækta frá grun-
uðum upphafsstað sýkingar.30 Mænuholsástunga er yfirleitt ekki
hjálpleg og er í raun frábending, ekki síst ef teikn um hækkaðan
innankúpuþrýsting eru til staðar.38 Ef jákvæðar ræktanir fást ekki
úr ígerðinni og grunur er um samfylgjandi heilahimnubólgu eða
sýkingu í heilahólfum (ventriculitis) getur þó verið ástæða til að
framkvæma mænuholsástungu.12 Blóðpróf koma sjaldnast að
miklu gagni við greiningu heilaígerðar.23 Ekki sést ávallt hækkun
á fjölda hvítra blóðkorna. Mælingar á sökki og c-reaktíftu prótíni
(CRP) geta verið innan eðlilegra marka.19 Þessar mælingar koma
að meira gagni við mat á meðferðarárangri og við eftirfylgd.39
Mismunagreiningar
Heilaæxli og meinvörp eru helstu mismunagreiningar heila-
ígerðar. Flæðisviktuð segulómskoðun og AD-myndform (apparent
diffusion coefficient) greina þó oftast á milli, eins og nefnt var að
ofan. Auk þess er hin hringlaga upptaka skuggaefnis frekar þunn
í heilaígerð. Ef hún er þykk, óregluleg og hnútótt, gefur það frekar
til kynna æxli eða jafnvel sveppaígerð.40
Hjá sjúklingi með hita, höfuðverk, breytt hugrænt ástand og
staðbundin taugaeinkenni eru aðrar sýkingar en heilaígerð mögu-
Tafla II. Aðstæður þar sem sýklalyfjameðferð við heilaígerð er oft látin nægja
eingöngu.ua
Margar ígerðir
ígerð á stað sem erfitt er að nálgast með aðgerð
Igerð er staðsett á viðkvæmu svæði heila (til dæmis við málstöðvar)
Heilahimnubólga einnig til staðar
Igerð minni en 2-3 sentímetrar í þvermál
ígerð sem minnkar hratt eftir upphaf sýklalyfjameðferðar
Sýking á heilabólgustigi (cerebritis)
Sjúklingur of veikur fyrir skurðaðgerð vegna undirliggjandi sjúkdóms
legar. Dæmi um slíkar eru innansbastsígerð (subdural empyema),
utanbastsígerð (epidural abscess), heilabólga af völdum veira,
heilahimnubólga af völdum baktería eða veira eða rof á sveppa-
líkisæðagúl (mycotic aneurysm). Einstaka sinnum geta breytingar
við afmýliserandi sjúkdóm eins og heila- og mænusigg (MS)
haft hringlaga upptöku skuggaefnis og þar með líkst heilaígerð.
Heilavefsblæðing sem er í frásogsferli (resorption) getur einnig líkst
heilaígerð. Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila og Myco-
plasma pneumoniae geta valdið valdið sýkingu í heilastofni sem
lítur út eins og ígerð, en er það ekki.14 Þegar kemur að því að greina
ofannefndar mismunagreiningar frá heilaígerð skipar segulómun
höfuðsess.
Meðferð
Lyfjameðferð
Árangursrík meðferð byggist á réttu sýklalyfjavali. Þetta undir-
strikar mikilvægi réttrar sýklafræðilegrar greiningar.9 Ekki nægir
að sýklalyfin sem valin eru hafi drápshæfni gegn tilteknum sýkli,
heldur þurfa þau einnig að komast inn í heilavefinn, ígerðina sjálfa
og halda virkni sinni við tiltölulega lágt pH-gildi. Engar slembi-
rannsóknir eru til á sýklalyfjameðferð heilaígerða. Byggist því
meðferðin á reynslu og vitneskju um eiginleika lyfjanna, ásamt
þekkingu á staðbundnu sýklalyfjaónæmi.
Lengi vel var hefðbundin meðferð háskammta penicillín (upp í
24 milljón einingar á sólarhring í 6 skömmtum) og klóramfenikól.
í stað penicillíns hefur nú orðið algengara að nota þriðjukynslóðar
cefalósporín (cefótaxím, ceftríaxón) þar sem þau hafa einnig virkni
gegn ýmsum gram-neikvæðum bakteríum og S. aureus. Metró-
nídazól er afar áhrifaríkt gegn loftfirrðum bakteríum og kemst vel
inn í ígerðina. Hefur það komið í stað klóramfenikóls sem hefur
vanmyndunarblóðleysi (aplastic anemid) sem sjaldgæfa en þekkta
aukaverkun. Auk þessa er klóramfenikól bakteríuhemjandi en
ekki bakteríudrepandi. Því er fyrsta reynslu (empirical) sýklalyfja-
meðferðin í dag við heilaígerð yfirleitt þriðjukynslóðar cefalóspór-
ín og metrónídazól. Einnig er hægt að nota karbapenemsambönd
(svo sem merópenem) sem breiðvirka meðferð. Sumir mæla með
að vankómýsíni sé bætt við sem þriðja lyfi. Það hefur meðal annars
þann kost að það vinnur á metisillínónæmum S. aureus (MÓSA)
og kóagulasaneikvæðum stafýlokokkum.41'42 Hafa ber í huga að
betalaktam-sýklalyf geta lækkað krampaþröskuld en imípenem
er það lyf sem helst hefur verið tengt aukinni áhættu á flogum
hjá sjúklingum með heilaígerð!9Við alvarlegt penicillínofnæmi er
sýklafræðileg greining jafnvel enn mikilvægari. Lyf sem þá kemur
til greina að nota eru til dæmis klóramfenikól, kínólónsambönd
og klindamýsín!4
28 LÆKNAblaðið 2013/99