Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 14

RANNSÓKN
batnað. Einnig hefur aldurssamsetning þjóðarinnar breyst mjög
og miklu fleiri lifa eftir alvarlega sjúkdóma svo sem hjartaáföll og
illkynja sjúkdóma. Dánartíðni var marktækt hærri meðal kvenna
en karla og meðal þeirra sem höfðu engin hefðbundin einkenni
lungnasegareks. Um fimmti hluti sjúklinganna hafði krabbamein
og litlu færri þekktan hjartasjúkdóm eða annaðhvort nýlegt brot,
skurðaðgerð eða langa rúmlegu.
Þrátt fyrir hinar augljósu takmarkanir sem eru á afturskyggnri
könnun á sjúkrahúsgögnum er þessari rannsókn ætlað að bæta úr
brýnni þörf fyrir grundvallarvitneskju um faraldsfræði lungna-
segareks á íslandi, birtingarmynd sjúkdómsins og afdrif sjúk-
linganna. Þótt nýjustu greiningaraðferðir hafi hugsanlega leitt til
ofgreiningar á lungnasegareki í þeim skilningi að með nútíma-
tækni greinist svo litlir segar að þeim fylgi minni áhætta en af
meðferðinni sem beitt er8, hefur einnig verið bent á að samhliða
slíkri „ofgreiningu" eigi sér stað vangreining.13 Fjölmargar krufn-
ingarannsóknir hafa leitt í ljós að jafnvel alvarleg lungnasegarek
með stórum segum eru vangreind og finnast óvænt við krufn-
ingu.17'18 í öllum 7 tilfellunum í þessari rannsókn sem greindust
við krufningu var greiningin óvænt. Vægustu tilfellin eru hins
vegar ólíklegust til að skila sér til heilbrigðisþjónustunnar, hvað
þá að leggjast inn á spítala. Því eru spítalatölur eins og þær sem
hér birtast eflaust takmarkaðar við alvarlegri tilfelli og gefa því
ekki raunsanna mynd af sjúkdómnum sem lýðheilsuvanda. Þetta
er hins vegar sammerkt flestum ef ekki öllum faraldsfræðilegum
rannsóknum á lungnasegareki.
Alþjóðlega hefur hið faraldsfræðilega mynstur líka breyst.8
Nýgengi hefur hækkað, dánartíðni á landsvísu (mortality) hefur
lítið breyst en dánarhlutfall (case fatality) hefur verulega lækkað.
Þetta skýrist af því að nýgengisaukningin byggist að mestu leyti
á greiningu sega sem ekki eru lífshættulegir og valda ef til vill
litlum sem engum einkennum.
Eins og lengi hefur verið þekkt er birtingarmynd sjúkdómsins
breytileg og oft lúmsk. Bæði einkenni sjúkdómsins og áhættu-
þættir voru svipuð og í stórri rannsókn Goldhaber og félaga6 sem
greindu frá mæði í 82% tilvika, brjóstverk í 49% og yfirliði í 14%.
Þá greindust 49,3% með bláæðasega á móti 31% í okkar rannsókn,
tíðni krabbameins og langvinnrar lungnateppu reyndist svipuð,
sem og tíðni nýlegra aðgerða og fyrri sögu um bláæðasega eða
lungnasegarek. Meðferð milli hópa var sambærileg með tilliti til
blóðþynningar, en segaleysandi meðferð var meira notuð í rann-
sóknarþýði Goldhabers (13%). Einnig bláæðasíur (10%) og sega-
nám (1%) en öll þessi meðferðarform eru lítið notuð hér á landi.
í samræmi við alþjóðlega þróun19'20 hafa tölvusneiðmyndir af
lungnaæðum að mestu komið í stað annarra greiningaraðferða hér
á landi. Hugsanlega er rannsóknin ofnotuð á íslandi því nýleg at-
hugun á Landspítala leiddi í ljós að einungis 15% slíkra rannsókna
sýndu fram á lungnasegarek.21 Lungnaskönn koma enn að notum
en æðamyndataka með inndælingu skuggaefnis í lungnaslagæð
er ekkert notuð. Tæpur þriðjungur sjúklinga reyndist hafa eðlileg
hjartalínurit við greiningu. Hjá flestum sjúklingum með óeðlileg
rit er þó um að ræða ósértækar breytingar, svo sem viðsnúna T-
takka og sínus hraðtakt. Breytingar sem eru taldar dæmigerðar
fyrir lungnasegarek, svo sem hægra greinrof, merki um álag á
hægri slegil og S1Q3T3, voru sjaldgæfari. Aðrar rannsóknir4 hafa
sýnt 14% tíðni gáttatifs og 16% tíðni hægra greinrofs.4
Hátt dánarhlutfall, sambærilegt við niðurstöður nýlegra er-
lendra rannsókna, sýnir glöggt hversu alvarlegur sjúkdómurinn
er. Þannig sýndi rannsókn Wiener og samstarfsmanna8 8% dánar-
hlutfall á spítala (hospital mortality), borið saman við 9,9% (95%
öryggisbil 6,6-13,3) 30 daga dánarhlutfall í okkar rannsókn.
Miðað við rannsókn á Landspítala frá sjöunda og áttunda
áratugnum12 hefur dánarhlutfall snarlækkað, úr 50% í 10%, þótt
hlutfall krabbameinssjúklinga hafi hækkað úr 11% í 19%. Þessa
miklu lækkun má að hluta útskýra með bættri greiningu og þar
með greiningu vægari tilfella, en einnig betri meðferð, styttri rúm-
legutíma, bættum forvörnum og aukinni sjúkraþjálfun á spítal-
anum. I stuttu máli: Allt hefur breyst.
Fyrir tilkomu tölvusneiðmynda af lungnablóðrás (1995-1996)
skoðuðu Goldhaber og félagar framvirkt 2454 sjúklinga greinda
með lungnasegarek í 7 löndum.6 Þar reyndist 14 daga dánartíðni
11% á móti 5% í okkar rannsókn og þriggja mánaða dánartíðni 17%
á móti 14%. Þessi samanburður bendir til að meðferðarárangur sé
að minnsta kosti ásættanlegur. Enn verður þó að hafa í huga að
dánarhlutfall lækkar með tilkomu nýrrar og næmari greiningar-
tækni. Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að álag á hægri slegil
hjartans vegna aukinnar mótstöðu í lungnablóðrásinni skiptir
sköpum fyrir afdrif sjúklinganna.22 í þessari rannsókn greindist
stækkun á hægri slegli með hjartaómskoðun í 41% sjúklinganna
og 56% höfðu merki um lungnaháþrýsting. Þó er líklegt að vals-
kakki sé nokkur því trúlega fara veikustu sjúklingarnir frekar
í hjartaómun. Þegar hjartalínurit voru sérstaklega skoðuð hjá
sjúklingum með lungnaháþrýsting reyndist gáttatif um þrisvar
sinnum algengara þegar lungnaháþrýstingur var til staðar. Þetta
kemur ekki á óvart í ljósi kenninga um lífeðlisfræði gáttatifs.23
Hugsanlega veldur víkkun á hægri gátt auknu næmi fyrir auka-
slögum frá gáttum eða bláæðum lungna.
Þrjátíu daga dánarhlutfall kvenna reyndist um tvöfalt hærra en
hjá körlum. Aðrar rannsóknir hafa sýnt 20-30% aukna dánartíðni
hjá körlum.7 P-gildið í okkar rannsókn er 0,049 svo mögulega er
um skekkju fyrstu gerðar eða höfnunarmistök að ræða. Dánartíðni
sjúklinga sem höfðu ekki nein þeirra einkenna sem venjulega eru
tengd lungnasegareki var 4,5-falt hærri en dánartíðni sjúklinga
sem höfðu einhver slík einkenni. { þessum tilvikum má ímynda
sér að sjúklingar hafi greinst seinna og síður fengið segavarnandi
meðferð og því fengið endurtekið lungnasegarek.
Þessi rannsókn hefur sömu takmarkanir og einkenna allar aft-
urskyggnar rannsóknir, það er að skráning er ósamræmd og því
oft ábótavant. Þetta er þeim mun mikilvægara þegar um er að ræða
sjúkdóm sem nær örugglega er vangreindur. Þar að auki er einung-
is unnt að skoða fylgni mismunandi breyta en erfitt að álykta um
orsakasamband. Á rannsóknartímabilinu var krufningatíðni mjög
lág og því ekki að vænta upplýsinga úr þeirri átt um vangreind
tilfelli. Með því að bera skráðar greiningar í Sögukerfi saman við
myndgreiningargögn hefði mátt meta skráningarskakka að ein-
hverju leyti en uppbygging rannsóknarinnar gerði það ekki kleift.
Helsti styrkur rannsóknarinnar er hversu auðvelt var að meta
tíðni og birtingarmynd sjúkdóms á þriggja ára tímabili á öllum
Landspítalanum og vegna hlutverks hans í íslenskri heilbrigðis-
þjónustu mátti nálgast með viðunandi nákvæmni nýgengistölur
fyrir landið allt. Þótt ekki sé unnt að fullyrða um gæði skráninga
14 LÆKNAblaðið 2013/99