Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 14

Læknablaðið - 15.01.2013, Blaðsíða 14
RANNSÓKN batnað. Einnig hefur aldurssamsetning þjóðarinnar breyst mjög og miklu fleiri lifa eftir alvarlega sjúkdóma svo sem hjartaáföll og illkynja sjúkdóma. Dánartíðni var marktækt hærri meðal kvenna en karla og meðal þeirra sem höfðu engin hefðbundin einkenni lungnasegareks. Um fimmti hluti sjúklinganna hafði krabbamein og litlu færri þekktan hjartasjúkdóm eða annaðhvort nýlegt brot, skurðaðgerð eða langa rúmlegu. Þrátt fyrir hinar augljósu takmarkanir sem eru á afturskyggnri könnun á sjúkrahúsgögnum er þessari rannsókn ætlað að bæta úr brýnni þörf fyrir grundvallarvitneskju um faraldsfræði lungna- segareks á íslandi, birtingarmynd sjúkdómsins og afdrif sjúk- linganna. Þótt nýjustu greiningaraðferðir hafi hugsanlega leitt til ofgreiningar á lungnasegareki í þeim skilningi að með nútíma- tækni greinist svo litlir segar að þeim fylgi minni áhætta en af meðferðinni sem beitt er8, hefur einnig verið bent á að samhliða slíkri „ofgreiningu" eigi sér stað vangreining.13 Fjölmargar krufn- ingarannsóknir hafa leitt í ljós að jafnvel alvarleg lungnasegarek með stórum segum eru vangreind og finnast óvænt við krufn- ingu.17'18 í öllum 7 tilfellunum í þessari rannsókn sem greindust við krufningu var greiningin óvænt. Vægustu tilfellin eru hins vegar ólíklegust til að skila sér til heilbrigðisþjónustunnar, hvað þá að leggjast inn á spítala. Því eru spítalatölur eins og þær sem hér birtast eflaust takmarkaðar við alvarlegri tilfelli og gefa því ekki raunsanna mynd af sjúkdómnum sem lýðheilsuvanda. Þetta er hins vegar sammerkt flestum ef ekki öllum faraldsfræðilegum rannsóknum á lungnasegareki. Alþjóðlega hefur hið faraldsfræðilega mynstur líka breyst.8 Nýgengi hefur hækkað, dánartíðni á landsvísu (mortality) hefur lítið breyst en dánarhlutfall (case fatality) hefur verulega lækkað. Þetta skýrist af því að nýgengisaukningin byggist að mestu leyti á greiningu sega sem ekki eru lífshættulegir og valda ef til vill litlum sem engum einkennum. Eins og lengi hefur verið þekkt er birtingarmynd sjúkdómsins breytileg og oft lúmsk. Bæði einkenni sjúkdómsins og áhættu- þættir voru svipuð og í stórri rannsókn Goldhaber og félaga6 sem greindu frá mæði í 82% tilvika, brjóstverk í 49% og yfirliði í 14%. Þá greindust 49,3% með bláæðasega á móti 31% í okkar rannsókn, tíðni krabbameins og langvinnrar lungnateppu reyndist svipuð, sem og tíðni nýlegra aðgerða og fyrri sögu um bláæðasega eða lungnasegarek. Meðferð milli hópa var sambærileg með tilliti til blóðþynningar, en segaleysandi meðferð var meira notuð í rann- sóknarþýði Goldhabers (13%). Einnig bláæðasíur (10%) og sega- nám (1%) en öll þessi meðferðarform eru lítið notuð hér á landi. í samræmi við alþjóðlega þróun19'20 hafa tölvusneiðmyndir af lungnaæðum að mestu komið í stað annarra greiningaraðferða hér á landi. Hugsanlega er rannsóknin ofnotuð á íslandi því nýleg at- hugun á Landspítala leiddi í ljós að einungis 15% slíkra rannsókna sýndu fram á lungnasegarek.21 Lungnaskönn koma enn að notum en æðamyndataka með inndælingu skuggaefnis í lungnaslagæð er ekkert notuð. Tæpur þriðjungur sjúklinga reyndist hafa eðlileg hjartalínurit við greiningu. Hjá flestum sjúklingum með óeðlileg rit er þó um að ræða ósértækar breytingar, svo sem viðsnúna T- takka og sínus hraðtakt. Breytingar sem eru taldar dæmigerðar fyrir lungnasegarek, svo sem hægra greinrof, merki um álag á hægri slegil og S1Q3T3, voru sjaldgæfari. Aðrar rannsóknir4 hafa sýnt 14% tíðni gáttatifs og 16% tíðni hægra greinrofs.4 Hátt dánarhlutfall, sambærilegt við niðurstöður nýlegra er- lendra rannsókna, sýnir glöggt hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Þannig sýndi rannsókn Wiener og samstarfsmanna8 8% dánar- hlutfall á spítala (hospital mortality), borið saman við 9,9% (95% öryggisbil 6,6-13,3) 30 daga dánarhlutfall í okkar rannsókn. Miðað við rannsókn á Landspítala frá sjöunda og áttunda áratugnum12 hefur dánarhlutfall snarlækkað, úr 50% í 10%, þótt hlutfall krabbameinssjúklinga hafi hækkað úr 11% í 19%. Þessa miklu lækkun má að hluta útskýra með bættri greiningu og þar með greiningu vægari tilfella, en einnig betri meðferð, styttri rúm- legutíma, bættum forvörnum og aukinni sjúkraþjálfun á spítal- anum. I stuttu máli: Allt hefur breyst. Fyrir tilkomu tölvusneiðmynda af lungnablóðrás (1995-1996) skoðuðu Goldhaber og félagar framvirkt 2454 sjúklinga greinda með lungnasegarek í 7 löndum.6 Þar reyndist 14 daga dánartíðni 11% á móti 5% í okkar rannsókn og þriggja mánaða dánartíðni 17% á móti 14%. Þessi samanburður bendir til að meðferðarárangur sé að minnsta kosti ásættanlegur. Enn verður þó að hafa í huga að dánarhlutfall lækkar með tilkomu nýrrar og næmari greiningar- tækni. Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að álag á hægri slegil hjartans vegna aukinnar mótstöðu í lungnablóðrásinni skiptir sköpum fyrir afdrif sjúklinganna.22 í þessari rannsókn greindist stækkun á hægri slegli með hjartaómskoðun í 41% sjúklinganna og 56% höfðu merki um lungnaháþrýsting. Þó er líklegt að vals- kakki sé nokkur því trúlega fara veikustu sjúklingarnir frekar í hjartaómun. Þegar hjartalínurit voru sérstaklega skoðuð hjá sjúklingum með lungnaháþrýsting reyndist gáttatif um þrisvar sinnum algengara þegar lungnaháþrýstingur var til staðar. Þetta kemur ekki á óvart í ljósi kenninga um lífeðlisfræði gáttatifs.23 Hugsanlega veldur víkkun á hægri gátt auknu næmi fyrir auka- slögum frá gáttum eða bláæðum lungna. Þrjátíu daga dánarhlutfall kvenna reyndist um tvöfalt hærra en hjá körlum. Aðrar rannsóknir hafa sýnt 20-30% aukna dánartíðni hjá körlum.7 P-gildið í okkar rannsókn er 0,049 svo mögulega er um skekkju fyrstu gerðar eða höfnunarmistök að ræða. Dánartíðni sjúklinga sem höfðu ekki nein þeirra einkenna sem venjulega eru tengd lungnasegareki var 4,5-falt hærri en dánartíðni sjúklinga sem höfðu einhver slík einkenni. { þessum tilvikum má ímynda sér að sjúklingar hafi greinst seinna og síður fengið segavarnandi meðferð og því fengið endurtekið lungnasegarek. Þessi rannsókn hefur sömu takmarkanir og einkenna allar aft- urskyggnar rannsóknir, það er að skráning er ósamræmd og því oft ábótavant. Þetta er þeim mun mikilvægara þegar um er að ræða sjúkdóm sem nær örugglega er vangreindur. Þar að auki er einung- is unnt að skoða fylgni mismunandi breyta en erfitt að álykta um orsakasamband. Á rannsóknartímabilinu var krufningatíðni mjög lág og því ekki að vænta upplýsinga úr þeirri átt um vangreind tilfelli. Með því að bera skráðar greiningar í Sögukerfi saman við myndgreiningargögn hefði mátt meta skráningarskakka að ein- hverju leyti en uppbygging rannsóknarinnar gerði það ekki kleift. Helsti styrkur rannsóknarinnar er hversu auðvelt var að meta tíðni og birtingarmynd sjúkdóms á þriggja ára tímabili á öllum Landspítalanum og vegna hlutverks hans í íslenskri heilbrigðis- þjónustu mátti nálgast með viðunandi nákvæmni nýgengistölur fyrir landið allt. Þótt ekki sé unnt að fullyrða um gæði skráninga 14 LÆKNAblaðið 2013/99
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.