Læknablaðið - 15.03.2013, Síða 19

Y F I R L I T
við íslendingar enn nokkuð langt í land, sérstaklega við merkingar
matvæla og takmörkun á notkun salts í matvælaframleiðslu.18
Áfengi
Að auka og samræma skattlagningu áfengis til að draga úr neyslu
þess. Að takmarka aðgengi ungmenna að áfengi og banna áfengis-
auglýsingar. Að koma á framfæri upplýsingum um skaðleg áhrif
af ofnotkun áfengis, sérstaklega á lifrarsjúkdóma, geðsjúkdóma
og þau félagslegu vandamál sem af áfengisneyslu geta hlotist. Hér
hafa íslendingar löggjöf sem tryggir þessa þætti en engin rann-
sókn hefur farið fram á árangri þessarar lagasetningar.
Umhverfi
Auka ber möguleika á því að ferðast bíllaust til og frá vinnu, með
því að skipuleggja borgir með þeim hætti að auðvelda hjólandi og
gangandi umferð á kostnað einkabíla. Að tryggja opin svæði og
möguleika almennings til hreyfingar og íþróttaiðkunar án þess að
vera meðlimur í íþróttafélögum.29-30 Dæmi um þetta eru opinberir
sundstaðir og sparkvellir með frjálsu aðgengi fyrir almenning. Við
skipulagningu opinberra bygginga, verslunar- og þjónustuhús-
næðis mætti gera ráð fyrir að notaðir séu stigar til að komast á
milli hæða fremur en lyftur og rúllustigar.29'30
Heilbrigði í allri stefnumörkun
Lýðheilsa og forvarnir gegn langvinnum sjúkdómum takmarkast
ekki við íhlutanir á sviði heilbrigðismála eingöngu. Stefnumörkun
á sviði menntamála, landbúnaðar, matvælaframleiðslu, efnahags-
mála, verslunar og þjónustu hefur allt bein eða óbein áhrif á þróun
langvinnra sjúkdóma í samfélaginu. Þess vegna er nauðsynlegt
að við alla stefnumörkun sé gætt þeirrar grundvallarforsendu að
hagsmunir heilbrigðis séu ekki fyrir borð bornir. Dæmi um þetta
er til dæmis þegar niðurskurður til menntamála leiðir til þess
að kennsla í íþróttum er skert í námsskrá grunnskóla. Skipulag
borga með tilliti til gangandi og hjólandi umferðar og opinna
útivistarsvæða er annað dæmi þar sem hagsmunir einkaaðila og
samfélagsins geta rekist á. Framleiðsla og verðlagning landbún-
aðarafurða tekur ekki nægjanlega mið af þeim markmiðum sem
sett hafa verið í manneldismálum. Verðlagning hollra matvæla,
ávaxta, grænmetis og fisks ætti að vera með þeim hætti að þessar
matvörur væru bæði ódýrari og aðgengilegri en óhollur skyndi-
biti og sælgæti. í flestum íþróttahúsum, skólum og sjúkrahúsum
landsins má finna sjálfsala þar sem kaupa má gos og sælgæti en
ávexti er þar hvergi að finna. Til þess að breyta þessu þarf þverfag-
lega nálgun þar sem lýðheilsa er ekki eingöngu á ábyrgð yfirvalda
í heilbrigðismálum heldur samfélagsins í heild, bæði stjórnvalda,
opinberra aðila, hagsmunasamtaka og einkageirans.
Heilbrigði sem fyrsta val
Það sem ræður því hversu útsett við erum fyrir langvinnum sjúk-
dómum eru nokkrir vel skilgreindir áhættuþættir eins og rakið var
í fyrri grein okkar. Að hluta til ákvarðast þessir áhættuþættir af
því umhverfi sem við búum í og er utan við það sem við höfum
sem einstaklingar stjórn á. Dæmi um þetta eru reykingar á opin-
berum stöðum, transfitusýrur í tilbúnum matvælum, loftmengun
og fleira. Á hinn bóginn er lífsstíll eða frjálst val einstaklingsins
sem ákvarðar til dæmis hvort hann byrjar að reykja, hreyfir sig
reglulega eða borðar hollan mat. En val er ekki eins frjálst og
margir halda. Flestir þeir sem reykja á fullorðinsárum byrjuðu til
dæmis að reykja sem börn eða unglingar, langt fyrir sjálfræðis-
aldur og hafa síðar ánetjast fíkninni, þannig að þeir geta ekki hætt
að reykja. Það er því í fæstum tilfellum frjálst val sjálfráða ein-
staklings sem ræður því hvort fólk reykir eða ekki. Margar af þeim
ákvörðunum sem við tökum í daglega lífinu eru teknar í fljótfærni
vegna þess að valið hefur á einn eða annan hátt verið tekið fyrir
okkur (default option).31 Dæmi um þetta er hvernig vörum er stillt
upp í verslunum. Sælgætishillur við búðarkassann auka sölu sæl-
gætis en ef ávextir væru í boði í staðinn mundi það hafa jákvæð
áhrif á neyslu þeirra.32 Sömu sögu er að segja um tóbak. Þar sem
tóbak er sýnilegt bak við búðarborð er meira selt af tóbaki. Við
teljum okkur trú um að við ákveðum sjálf hvaða vöru við veljum
en í raun er það að miklu leyti háð úthugsaðri markaðssetningu og
því hvernig vörum er raðað í hillur verslana. Aðgengi að vöru og
þjónustu og öflug markaðssetning hefur þannig mun meiri áhrif
á hegðunarmynstur okkar en við höldum. Börn eru sérstaklega
útsett fyrir neyslustýringu af þessu tagi og þarf að vernda sér-
staklega. Hjartavernd hefur tekið þátt í alþjóðlegu rannsóknar-
verkefni á vegum Evrópusamtaka hjartaverndarfélaga (European
Henrt Netivork) um markaðssetningu á matvælum frá árinu 2004
þar sem sérstaklega er kannað hvaða áhrif auglýsingar sem bein-
ast að börnum hafa á offitu á meðal þeirra.
Atferlishagfræði
Til þess að ná árangri með lýðgrunduðum inngripum er gagnlegt
að taka mið af kenningum atferlishagfræði (behavioral economics).
Þessi fræðigrein á rætur bæði í sálfræði og hagfræði og skilgreinir
atferli fólks þegar það stendur frammi fyrir valkostum, meðal
annars í sambandi við heilsu.33 Hér á eftir verða rakin nokkur hug-
tök úr þessari fræðigrein og tekin dæmi um hvernig hún getur
komið að gagni við lýðgrunduð inngrip í lýðheilsu.33
Tvenns konar ákvaröanataka
Samkvæmt Nóbelsverðlaunahafanum Daniel Kahneman stjórn-
ast val okkar og hegðun af tveimur aðskildum kerfum.34 Fyrra
kerfið sem kalla má innsæi einkennist af hraðri ákvarðanatöku,
óígrundaðri og ómeðvitaðri, sem byggir oft á tilfinningu frekar
en rökhugsun. í síðara kerfinu byggir ákvarðanataka á rök-
hugsun, meðvituðu mati á kostum og göllum, hún er hægvirkari
og útheimtir meiri athygli. Þessi tvö kerfi koma bæði við sögu í
daglegum ákvörðunum fólks, til dæmis varðandi val á neyslu-
vöru. Flestar ákvarðanir sem teknar eru í flýti, undir álagi eða í
streituvekjandi umhverfi fylgja fyrra kerfinu. Þetta á við um val á
matvöru í verslunum til dæmis. Rannsóknir hafa sýnt að einföld
skilaboð um næringarinnihald, til dæmis með umferðarljósakerfi,
eru mun áhrifaríkari en nákvæmar töflur um innihald fjölmargra
næringarefna. Tóbaksframleiðendur og skyndibitakeðjur notfæra
sér þessa hugmyndafræði í markaðssetningu sinni. Höfðað er
til huglægra þátta, svo sem gleði, hamingju og vellíðunar þegar
þessar vörur eru auglýstar, og þær eru settar fram á þann hátt að
„valið" að kaupa þær verði tekið í flýti, óígrundað og ómeðvitað.
Dæmi um þetta eru tóbak og sælgæti við búðarkassann í matvöru-
verslunum, skyndibitastaðir við þjóðveginn og sælgætissjálfsalar
LÆKNAblaðið 2013/99 131