Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 48

112 LÆKNAblaðið 2014/100
U M F J Ö l l U n O G G R E i n a R
■ ■ ■ Hávar Sigurjónsson
Í byrjun þessa árs kynntu Krabbameins-
félagið, velferðarráðuneytið og landlæknir
(dreifibréf landlæknis 1/2014, www.krabb.
is) án teljandi fyrirvara eða samráðs við
fagaðila, breytingar á boðunaraldri og
millibili leghálskrabbameinsleitar. Boðun-
araldur var færður úr 20-69 ára aldursbili
með tveggja til fjögurra ára breytilegu
millibili skoðana eftir aldri, í 23-65 ára ald-
ursbil með þriggja ára millibili. Forsendur
þessara breytinga eru sagðar tengjast
áhættu á ofgreiningu forstigsbreytinga
sem aftur leiði til of margra leghálsspegl-
ana og keiluskurða meðal yngri kvenna,
lágri áhættu á leghálskrabbameini meðal
eldri kvenna og þörf á að samræma leitina
skipulagi í öðrum löndum. Erlendar rann-
sóknir hafa mikið að segja fyrir skipulag
heilbrigðismála á Íslandi, en ekki er alltaf
hægt að heimfæra þær upp á íslenskt sam-
félag. Íslenskar rannsóknir geta þar haft
mun meira vægi þótt smærri séu.
Eldra skipulag leitar
Markmið leghálskrabbameinsleitar er
aðallega að greina alvarlegar forstigsbreyt-
ingar og í minna mæli að greina byrjunar-
stig (svonefnd „hulinstig“) krabbameins-
ins. Skipuleg leghálskrabbameinsleit hófst
hér á landi í júní 1964 og verður leitin því
50 ára um mitt þetta ár. Leitin hefur frá
upphafi haft á sér yfirbragð þjónustu sem
varðar „kvennaheilbrigði“ (women´s health
clinic), þar sem unnt hefur verið að fá ráð-
leggingar og ábendingar um tilvísunar-
leiðir til heimilis- og sérfræðilækna sam-
hliða sýnatökunni, ef konan hefur óskað
þess eða skoðunarlæknir telur vera tilefni
til slíks. Fræðilegar forsendur skipulags
leghálskrabbameinsleitar fram til ársloka
2013 hafa verið kynntar í fjölda greina á
innlendum og erlendum fræðavettvangi
og nú síðast í byrjun þessa árs í nýjasta
tölublaði tímaritsins HPV Today.1
Leitin hefur í heild leitt til 67% lækk-
unar á nýgengi og 91% lækkunar á
dánartíðni af völdum leghálskrabbameins.
Ávinningurinn fyrir íslenskt samfélag er
því augljós. Þá hefur leitin verið samræmd
brjóstakrabbameinsleitinni frá 40 ár aldri,
sem er annar kostur.
Unnt er að fjarlægja forstigsbreytingar
og byrjunarstig leghálskrabbameins með
keiluskurði án teljandi áhrifa á frjósemi
yngri kvenna. Af leghálskrabbameinum
sem greinst hafa á síðustu 20 árum voru
42% tilfella meðhöndluð með keiluskurði.
Í einstaka tilvikum má rekja fyrirburafæð-
ingu til styttingar á leghálsi eftir keilu-
skurð og því eru réttar ábendingar fyrir
slíkri aðgerð mikilvægar. Konur með væg-
ar forstigsbreytingar eru skráðar í eftirlits-
ferli á vegum Leitarstöðvar Krabbameins-
félagsins með endurteknu frumustroki
eftir 6 mánuði. Þetta fyrirkomulag hefur
komið í veg fyrir ofnotkun leghálsspegl-
ana og keiluskurða meðal þessara kvenna,
en það getur gerst í löndum þar sem eftir-
lit er ekki eins öflugt og hér á landi. Efla
má eftirlit kvenna með vægar forstigs-
breytingar með há-áhættu HPV-greiningu
eins og gert er víðast erlendis.
Human papilloma veirur (HPV; vörtu-
veirur) eru orsakavaldar forstigsbreytinga
og leghálskrabbameins. Þessar veirur
skiptast annars vegar í lág-áhættu veirur
sem valda góðkynja kynfæravörtum og
vægum forstigsbreytingum og hins vegar
há-áhættu veirur sem valda vægum og
alvarlegum forstigsbreytingum og krabba-
meinum. Til eru nokkuð öruggar aðferðir
til að greina þessar veirur í stroksýnum
frá leghálsi,2,3 en þær aðferðir eru enn ekki
aðgengilegar hér á landi.
Konum með alvarlegar forstigsbreyt-
ingar er ætíð vísað í leghálsspeglun og
síðan í keiluskurð, ef speglunin staðfestir
að um rétta greiningu sé að ræða. Sam-
hliða lækkandi aldri við fyrstu kynmök
hefur tíðni alvarlegra forstigsbreytinga
og krabbameina farið vaxandi hér á landi
meðal yngri kvenna.4-6 Í byrjun árs 1988
voru neðri aldursmörk leitar því færð
niður í tvítugt sem er nærri þeim 21 árs
aldursmörkum sem forvarnastofnun
Bandaríkjanna (U.S. Preventive Services
Task Force, USPSTF) mælir nú með.7
Frá 1988 hefur tíðni leghálskrabbameins
meðal kvenna 26 ára og yngri ríflega
tvöfaldast úr 11 tilfellum á tímabilinu
1964-1988 (konur 23-26 ára) í 24 tilfelli á
tímabilinu 1989-2012 (konur 19-26 ára). Á
sama tíma fjórfaldaðist hlutfall þeirra sem
greindust með sjúkdóminn á hulinstigi úr
fjórum tilfellum í 16 tilfelli. Þessar íslensku
niðurstöður mæla því gegn hækkun neðri
aldursmarka leitar. Bólusetning 12 ára
stúlkna gegn HPV há-áhættusmiti hófst á
Íslandi árið 2012. Þó erlendar og íslenskar
rannsóknir gefi til kynna að vænta megi
góðs árangurs af þeirri forvarnaraðgerð
er vörnin sem í því felst ekki fullkomin.
Tíminn sem þarf til að meta árangur
bólusetningar er einn til tveir áratugir. Það
hvetur heldur ekki til skyndibreytinga á
fyrirkomulagi leitarinnar.1,6
Áhættan á alvarlegum forstigsbreyt-
ingum og leghálskrabbameini meðal eldri
kvenna minnkar með fjölda frumustroka
sem hafa reynst vera eðlileg.1,7 Konur
sem greindust með leghálskrabbamein
eftir 65 ára aldur voru engu að síður 63 á
tímabilinu 1964-1988 og 59 á tímabilinu
1989-2012. Flestar þessara kvenna (89%)
höfðu ekki fylgt ráðleggingum Krabba-
meinsfélagsins og heilbrigðisyfirvalda
um að koma í frumustrok á réttum tíma,
en 2/3 þeirra höfðu þó mætt til leitar í
Breytt skipulag
leghálskrabbameinsleitar
kristján
Sigurðsson
læknir/klínískur
prófessor,
doktor í illkynja
kvensjúkdómum
og lýðheilsu, fyrrv.
yfirlæknir Leitarsviðs
Krabbameinsfélagsins
Reynir Tómas
Geirsson
prófessor/yfirlæknir,
kvennadeild, kvenna
– og barnasviði
Landspítala