Læknablaðið - 01.12.2014, Page 31

LÆKNAblaðið 2014/100 671
Tafla II. Flokkun CCS á hjartaöng og áhrifum hennar (a) og NYHA-flokkun á
hjartabilunareinkennum (b).
(a) CCS-flokkun
Stig I Venjuleg líkamleg áreynsla í daglegu lífi, til dæmis ganga og að fara
upp stiga, veldur ekki hjartaöng. Hjartaöng kemur fram við erfiða
líkamlega áreynslu eða áreynslu sem varir í lengri tíma.
Stig II Veldur lítilsháttar hömlun á athöfnum daglegs lífs. Hröð ganga,
ganga upp stiga eða ganga upp í móti í brekku veldur einkennum.
Einkenni koma einnig fram við eðlilega áreynslu þegar ákveðin
skilyrði eru til staðar, eins og kuldi, mótvindur, við tilfinningalegt álag
eða innan nokkurra klukkustunda frá því að einstaklingur vaknaði.
Stig III Veruleg hömlun á athöfnum daglegs lífs. Stutt ganga á jafnsléttu eða
ganga upp stiga við venjulegar kringumstæður og á eðlilegum hraða
veldur miklum einkennum.
Stig IV Vangeta til að framkvæma hvaða athafnir daglegs lífs sem er án þess
að finna fyrir óþægindum, hjartaöng getur einnig komið fyrir í hvíld.
(b) NYHA-flokkun
Stig I Engar takmarkanir á athöfnum daglegs lífs. Venjuleg
líkamleg áreynsla veldur ekki óeðlilegri þreytu, mæði eða
hjartsláttaróþægindum (heart palpitations).
Stig II Væg takmörkun á líkamlegri áreynslu en ekki óþægindi í hvíld.
Venjuleg líkamleg áreynsla veldur þreytu, hjartsláttaróþægindum,
mæði eða hjartaöng.
Stig III Veruleg takmörkun á líkamlegri áreynslu. Engin óþægindi í hvíld en
minnsta áreynsla veldur áðurnefndum einkennum.
Stig IV Vangeta til að reyna nokkuð á sig líkamlega og einkenni hjartabilunar
eru til staðar í hvíld. öll líkamleg áreynsla veldur stigvaxandi
óþægindum og einkennum.
Tafla III. Orsakir brjóstverkja (mismunagreiningar).
Hjarta
Kransæðasjúkdómur
Ósæðarlokuþrengsl
ofþykktarhjartavöðvasjúkdómur
Gollurshúsbólga
æðar
Ósæðarflysjun
Lungnarek
Lungnaháþrýstingur
lungu
Brjósthimnubólga eða lungnabólga
Barka- og/eða berkjubólga
Loftbrjóst
Æxli
Miðmæti
Miðmætisbólga
Loft í miðmæti
Meltingarfæri
Bakflæði
Vélindaspasmi
Mallory-Weiss rifa
Maga- og skeifugarnarsár
Gallvegasjúkdómur
Briskirtilsbólga
Stoðkerfi
Brjósklos í hálsi
Gigt í öxl eða hálsi
Geislungabólga (Costochondritis)
Eymsli í vöðvum og vöðvafestum
Bólga í liðpokum (sacromial bursitis)
annað
Sjúkdómar í brjóstum (bólga, æxli og fleira)
Æxli í brjóstvegg
Ristill (herpes zoster)
(tafla IIa) og er hvikul hjartaöng skilgreind sem einkenni sem
koma í hvíld (CSS 4).41 Við mat á hjartabilunareinkennum, sem
geta fylgt kranæðasjúkdómi, er yfirleitt notast við NYHA-flokkun
(New York Hearts Association) (tafla IIb). Einkennin eru metin
á skala frá I-IV og sjúklingar með hjartabilunareinkenni í hvíld
settir í NYHA-flokk IV.42
Greining kransæðasjúkdóms
Sjúkrasaga: Vönduð sjúkrasaga er mikilvægt fyrsta skref í grein-
ingu kransæðasjúkdóma.37 Hún gefur strax nokkra vísbendingu
um hversu alvarlegt ástandið er og hvort um er að ræða lang-
vinnan, stöðugan kransæðasjúkdóm eða brátt kransæðaheilkenni.
Þrátt fyrir miklar tækniframfarir er góð sjúkrasaga enn horn-
steinn greiningarinnar og hinar ýmsu rannsóknir notaðar sem
viðbót við klínisku upplýsingarnar, bæði til að staðfesta grein-
inguna og leggja grunninn að ákvörðun um meðferð. Hjartaöng
(angina pectoris) er stundum dæmigerð og sjúkdómsgreiningin
auðveld. Greining getur þó verið flóknari, enda mismunagrein-
ingar fjölmargar (tafla III). Einnig getur blóðþurrð verið þögul eða
án verkja, jafnvel þegar um hjartadrep er að ræða.43 Þetta endur-
speglast í þeirri staðreynd að lögsóknir vegna rangrar greiningar
á bráðum kransæðaheilkennum eru algengar.44
Klínísk skoðun: Þótt engin einkenni við líkamsskoðun séu
sértæk fyrir kransæðasjúkdóm, fást við skoðunina mikilvægar
upplýsingar um áhættuþætti, merki æðakölkunar, afleiðingar
kransæðaþrengsla og atriði sem varða mismunagreiningu. Vönd-
uð skoðun leggur því ásamt sjúkrasögu grunn að frekari athugun
og rannsóknum. Þar sem kransæðasjúkdómur er jafnan hluti af
út breiddari æðakölkunarsjúkdómi er almenn skoðun, ekki síst
heildræn skoðun á slagæðakerfinu, mikilvæg. Blóðþrýstingsmæl-
ing, hlustun eftir óhljóðum og aukahljóðum (S3, S4), athugun á
blá æðaþrýstingi, lungnahlustun, þreifing púlsa og hlustun eftir
slag æðadyn eru því ómissandi hlekkir í mati á kransæðasjúklingi.
Blóðrannsóknir: Blóðhagur er mældur til að útiloka blóðleysi,
en því fylgir skert geta til súrefnisflutnings sem getur kallað fram
eða magnað blóðþurrðareinkenni.45 Skjaldkirtilspróf, kreatínín
og gaukulsíunarhraði tilheyra einnig grunnmati sjúklings með
mögulegan kransæðasjúkdóm.46 Fastandi blóðsykur og hemóglób-
ín A1C eru mæld til að útiloka sykursýki og sykurþolspróf fram-
kvæmt ef niðurstöður þeirra eru ekki afgerandi.47-50 Blóðfitur, þar
á meðal heildarkólesteról, HDL og þríglýseríða ætti að mæla hjá
öllum sjúklinum sem taldir eru vera með kransæðasjúkdóm og
reikna gildi LDL-kólesteróls. Ef grunur er um brátt kransæðaheil-
kenni er bætt við blóðprufum sem sýna fram á frumuskemmdir
í hjartavöðvanum. Ákveðin ensím gegna enn nokkru hlutverki,
einkum kreatínín fósfókínasi (CPK), en í seinni tíð hefur trópónín
Y F i R l i T