Læknablaðið - 01.02.2015, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2015/101 77
R i T S T J Ó R n a R G R E i n
Íslenska heilbrigðiskerfið telst til félags-
legra kerfa (socialized health system), en þeim
flokki tilheyra meðal annars norrænu heil-
brigðiskerfin og það breska.1 Samkvæmt
kjörmynd félagslegs heilbrigðiskerfis er
heilbrigðisþjónustan að mestu fjármögnuð
af hinu opinbera með almennum sköttum.
Hið opinbera skipuleggur þjónustuna,
greiðir starfsmönnum fyrir þjónustu sína,
og á og rekur helstu rekstrareiningar, svo
sem sjúkrahús og heilsugæslustöðvar.
Leyfður er takmarkaður einkarekstur og
sjúklingar sem nota slíka þjónustu látnir
bera kostnaðarauka af því.1 Félagsleg heil-
brigðiskerfi hafa tvö meginmarkmið: Að
veita bestu heilbrigðisþjónustu sem tök eru
á að veita hverju sinni og tryggja sem jafn-
ast aðgengi að þeirri heilbrigðisþjónustu
sem þörf er fyrir.
Fjölþjóðlegur samanburður heilbrigðis-
kerfa bendir til þess að félagslegu kerfin
hafi náð eftirtektarverðum árangri. Þótt
kostnaður félagslegra heilbrigðiskerfa sé
hár er hann lægri en kostnaður blandaðra
rekstrarkerfa Vestur-Evrópu (skyldutrygg-
ingakerfa), og miklum mun lægri en einka-
rekstrarkerfa á borð við það bandaríska.2
Skýringar á þessu eru meðal annars þær
að einkareknar starfseiningar í heilbrigðis-
þjónustu eru almennt dýrari í rekstri en þær
opinberu,3 auk þess sem heilbrigðiskerfi
eru kostnaðarsamari þegar margir aðilar
(mörg tryggingafélög eða sjúkrasjóðir, auk
sjúklinga) greiða fyrir þjónustuna. Félags-
legu heilbrigðiskerfin ná besta árangrinum
þegar kemur að lýðheilsu. Ungbarnadauði,
dánartíðni vegna algengra dánarorsaka,
ótímabær dauðsföll og ævilengd eru álíka
hagstæð eða hagstæðari en í blönduðu
rekstrarkerfunum og þar hefur náðst mun
betri árangur en í einkarekstrarkerfum
eins og því bandaríska.4 Ástæður þessa má
meðal annars rekja til almenns aðgengis að
gagnreyndri heilbrigðisþjónustu í félags-
legu kerfunum.
Norrænar rannsóknir hafa löngum sýnt
að félagsleg heilbrigðiskerfi landanna njóta
víðtæks stuðnings almennings. Í þjóðmála-
könnun Félagsvísindastofnunar frá síðasta
vori meðal Íslendinga 18 ára og eldri kom í
ljós að 94% svarenda töldu að hið opinbera
ætti að leggja meira fé til heilbrigðismála.
Jafnframt taldi 81% svarenda að heilbrigðis-
þjónustan ætti fyrst og fremst að vera rekin
af hinu opinbera.
Á síðari árum hefur gætt tilhneigingar
til einkavæðingar heilbrigðisþjónustu í
félagslegu kerfunum. Samkvæmt fræði-
legri umræðu er einkavæðing þríþætt: 1)
Sala á opinberri stofnun eða fyrirtæki til
einkaaðila. 2) Tilfærsla fjármögnunar og
aukin hlutdeild einkaaðila (einkafjármögn-
un). 3) Rekstrarleg tilfærsla í formi aukins
einkareksturs. Einkavæðingu í félagslegum
heilbrigðiskerfum fylgja ýmis vandamál
og álitaefni. Einkafjármögnun dregur úr
aðgengi að heilbrigðisþjónustu, ekki síst
meðal þeirra sem hafa lægstar ráðstöfunar-
tekjur og mesta þjónustuþörf. Einkarekstri
geta einnig fylgt aðgengisvandamál vegna
aukins kostnaðar sjúklinga, takmarkaðrar
áherslu á alvarleg og flókin sjúkdómstil-
felli, og vel þekktrar samþjöppunar einka-
rekinnar þjónustu í mesta þéttbýlinu og í
betur stæðum sveitarfélögum og hverfum.5
Þá eykur fjölgun einkarekinna rekstrarein-
inga hættu á brotakenndri og ósamhæfðri
þjónustu þegar margir ótengdir aðilar veita
afmarkaða þjónustu, hafa takmörkuð sam-
skipti og eru í samkeppni hver við annan.
Uppúr áramótum gengu stjórnvöld
og læknafélögin frá viljayfirlýsingu um
heilbrigðisþjónustuna. Ýmislegt jákvætt
er að finna í þeirri yfirlýsingu. Heitið er
auknu fjármagni til heilbrigðismála, en
um leið lögð áhersla á skilvirkni og gæði
þjónustunnar. Kveðið er á um byggingu
nýs Landspítala og bætta starfsaðstöðu í
sjúkrahúsþjónustunni, en einnig mark-
vissari þjónustustýringu og aukna sam-
vinnu stofnana og þjónustuaðila. Sjöunda
grein yfirlýsingarinnar er mikilvæg að því
leyti að fyrri hluti hennar kveður á um
heildstæða skoðun á skipulagi, uppbygg-
ingu og fjármögnun heilbrigðiskerfisins,
sem hingað til hefur skort verulega á hér-
lendis. Slík skoðun ætti að vera forsenda
skipulagsbreytinga. Það vekur því sérstaka
athygli að í síðari hluta 7. greinarinnar er
því slegið fram að opna þurfi möguleika
á fjölbreyttum rekstrarformum sem vart
verður skilið á annan hátt en þann að auka
þurfi rekstrarlega einkavæðingu í heil-
brigðiskerfinu. Segja má að staðhæfingin
um þessa þörf fyrir einkavæðingu skeri
sig úr, enda liggur sú þörf tæplega fyrir ef
tekið er mið af fyrirliggjandi rannsóknum
á þörfum og viðhorfum almennings eða
árangri heilbrigðiskerfa.
Mikil áhersla hefur verið lögð á að fyrir-
bygging, greining og meðferð sjúkdóma
og kvilla sé gagnreynd og byggi á rann-
sóknum. Í þeirri umræðu má ekki gleyma
að skipulagning heilbrigðisþjónustunnar
ætti einnig að byggjast á rannsóknum.
Dæmi eru um að lagt sé af stað í breytingar
án þess að markmiðið sé skýrt, í samræmi
við önnur markmið sem stefnt er að eða
að leiðirnar séu raunhæfar eða í góðu
samræmi við markmiðin. Stundum knýja
sérhagsmunir á um breytingar eða hindra
þær, hvað sem líður hagmunum almenn-
ings. Þá eru dæmi um að það skorti undir-
búning, kynningu, samstarf eða eftirfylgd
svo ná megi tilætluðum árangri. Hér verð-
ur mikilvægi gagnreyndra starfshátta við
stefnumótun og stjórnun heilbrigðismála
seint ofmetið.
Íslendingar eiga enn gott heilbrigðiskerfi
þótt því hafi hrakað á undanförnum árum.
Árangur þess byggist ekki síst á því megin-
markmiði félagslegra heilbrigðiskerfa að
veita sem jafnastan aðgang að gagnreyndri
heilbrigðisþjónustu. Því markmiði megum
við ekki glata eða víkja frá, heldur leitast
við að nálgast það enn betur en hingað til.
Heimildir
1. Cockerham WC. Medical sociology. Prentice Hall, Upper
Saddle River, New Jersey 2012.
2. OECD. Health at a Glance: Europe 2014. OECD
Publishing, Paris 2014. oecd.org/health/health-at-a-glance-
europe-23056088.htm - janúar 2015.
3. Deveraux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti C, Haines
T, Burns KEA, Cook DJ, et al. Payments for care at
private for-profit and private not-for-profit hospitals:
a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2004; 170:
1817-24.
4. Elola J, Daponte A, Navarro V. Health indicators and the
organization of health care systems in Western Europe.
Am J Public Health 1995; 85: 1397-401.
5. Riksrevisionen. Primärvårdens styrning - efter behov eller
efterfrågan? Riksrevisionen, Stokkhólmi 2014.
Rúnar
Vilhjálmsson
prófessor í félagsfræði
við hjúkrunarfræðideild Háskóla
Íslands
runarv@hi.is
Health care in the public interest
Runar Vilhjalmsson, PhD
Professor of Sociology, Faculty of Nursing,
University of Iceland
Heilbrigðisþjónusta í þágu almennings
Ein tafla á dag
Varnar heilablóðfalli og segareki að lágmarki til jafns við warfarín
Sambærileg blæðingarhætta og í meðferð með warfaríni en
marktækt færri innankúpublæðingar og dauðsföll vegna blæðinga
Að taka lyf einu sinni á dag við hjarta- og æðasjúkdómum
eykur líkur á því að lyfið sé leyst út af sjúklingi
eykur líkur á því að sjúklingur taki lyfið
eykur líkur á því að lyfið sé tekið á réttum tíma
samanborið við lyf sem taka þarf oftar
♦♦
♦♦
♦♦
Heimildir: 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
3. Bae JP et al. Am J Manag Care 2012; 18:139-146. 4. Coleman CI et al. Curr Med Res Opin 2012; 28:669-680.
Fyrsti beini hemillinn á storkuþátt Xa til inntöku
3
2
2
*1
4
4
L.IS.11.2014.0086
Öryggisupplýsingar: Eins og almennt gildir um segavarnarlyf og blóðflöguhemla
verður að nota rivaroxaban með varúð hjá sjúklingum með aukna blæðingarhættu.1
Algengar aukaverkanir ( ≥1/100 til <1/10): Blæðingar: Í tannholdi, margúll, flekkblæðing,
blóðnasir, blóðhósti, blæðing í auga, blæðingar í húð og undirhúð, blæðing eftir aðgerðir, blæðing í meltingarvegi,
blæðing í þvag- og kynfærum. Aðrar: Blóðleysi, verkir í meltingarfærum og kvið, meltingartruflanir, ógleði, harðlífi,
niðurgangur, uppköst, lágur blóðþrýstingur, kláði, útbrot, verkir í útlim, sundl, höfuðverkur, skert nýrnastarfsemi,
hækkun á transamínasa, sótthiti, bjúgur í útlimum, skertur almennur styrkur og orka, marmyndun, rennsli úr sárum.1
Ekki er mælt með notkun Xarelto hjá sjúklingum með gervihjartalokur.1
*sem fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og segareki hjá
fullorðnum sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms og einn eða
fleiri áhættuþætti, svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára,
sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt blóðþurrðarkast1