Læknablaðið - 01.02.2015, Blaðsíða 22

90 LÆKNAblaðið 2015/101
sé að ræða flókið samspil margra gena. Nokkrar rannsóknir hafa
fundið tengsl breytileika í serótóníngenum við aukna áhættu
en ekki hefur gengið vel að staðfesta þessar niðurstöður í stærri
rannsóknum.33 Sú staðreynd að einkennamynd þráhyggjuáráttu-
röskunar er afar einstaklingsbundin kann að torvelda leitina að
ákveðnum áhættuarfgerðum. Því hafa menn í auknum mæli leitast
við að rannsaka ákveðna undirhópa. Þannig hafa komið fram vís-
bendingar um að arfgerð fólks sem hefur þráhyggjuáráttu röskun
með söfnunaráráttu sé ólík arfgerð fólks sem hefur þráhyggju-
árátturöskun án söfnunaráráttu.33
Sálfræðikenningar
Settar hafa verið fram ýmsar sálfræðikenningar um eðli þráhyggju-
árátturöskunar. Í fræðiritum hefur mest verið fjallað um hugrænar
kenningar og atferliskenningar.35,36 Hugrænar kenningar byggjast
flestar á því að viðkomandi leggi of mikla og óhjálplega merkingu
í hugsanir sínar og finnist hann bera of mikla ábyrgð á því sem
fram fer eða kann að gerast í umhverfinu. Viðkomandi fer því að
óttast hugsanir sínar og bregst við með áráttuhegðun til þess að
hlutleysa þráhyggjuhugsanir.
Atferliskenningar byggja á því að einstaklingar með þráhyggju-
áráttu tengi ákveðnar aðstæður við yfirvofandi hættu og fari því
að forðast þær eða framkvæma áráttur til þess að draga úr ótta.37
Meðferð
Þegar einstaklingur hefur verið greindur með þráhyggjuáráttu-
röskun er mikilvægt að fræða viðkomandi og aðstandendur um
sjúkdóminn og hjálpa þeim að kveða niður þá skömm og sjálfs-
ásakanir sem algengt er að fylgi.
Gagnreynd meðferð við þráhyggjuárátturöskun er annars veg-
ar lyfjameðferð og hins vegar hugræn atferlismeðferð og þá sér-
staklega ákveðið afbrigði atferlismeðferðar sem nefnd hefur verið
berskjöldun með svarhömlun (exposure response prevention).14
Skilgreiningar á meðferðarsvörun eru mjög mismunandi í
rannsóknum og háir það mati á árangri meðferðar þráhyggju-
áráttu. Til dæmis er algengt að marktæk svörun sé skilgreind
sem 35% lækkun á matstæki og er YBOCS (Yale Brown Obsess-
ive Compulsive Scale) þekktasta tækið.38 Lækkun um 35% þýðir
hins vegar oft að einstaklingur er áfram með veruleg hamlandi
einkenni röskunarinnar.39
Lyfjameðferð
Fyrstu vísbendingar um gagnlega lyfjameðferð komu fram um
1970 þegar í ljós kom að þríhringlaga geðdeyfðarlyfið klómípramín
(Anafranil) getur dregið úr einkennum þráhyggjuáráttu.40 Klómíp-
ramín er ólíkt öðrum lyfjum í sama flokki, til dæmis amítriptyl-
íni og nortriptylíni, að því leyti að það hamlar meira endurupp-
töku serótóníns en noradrenalíns í taugamótum. Lyf sem hamla
aðallega endurupptöku noradrenalíns hafa reynst lítt gagnleg
við þráhyggjuáráttu.41 Þegar sérhæfð serótónín-endurupptöku-
hamlandi lyf (SSRI) komu á markað reyndust þau vera virk gegn
einkennum þráhyggjuárátturöskunar og hefur fjöldi tvíblindra
slembivalsrannsókna sýnt að SSRI-lyf eru virk bæði hjá börnum og
fullorðnum.42 Rannsóknir sem bera saman klómípramín og SSRI-
lyf sýna að virknin í þráhyggjuárátturöskun virðist vera svipuð.4
Hins vegar eru vísbendingar um að verulegur hluti þeirra sem
ekki svara SSRI-lyfi svari klómípramíni.43 Í dag eru SSRI-lyf fyrsta
val en klómípramín í öðru sæti, fyrst og fremst vegna þess að
það veldur frekar aukaverkunum og hefur alvarleg eitrunaráhrif
í ofskömmtum.44 Í leiðbeiningum NICE-stofnunarinnar (National
Institute for Health and Care Excellence) er mælt með klómípram-
íni sem valkosti hjá þeim sem ekki svara að minnsta kosti einu
SSRI-lyfi.9 Verkun einstakra SSRI-lyfja virðist vera sambærileg og
val á lyfi ræðst aðallega af því hvaða aukaverkanir eru líklegastar
og hvað fylgiraskanir eru til staðar. Allnokkrar rannsóknir benda
til þess nota þurfi hærri skammta SSRI-lyfja við þráhyggjuáráttu
en almennt eru notaðir í kvíðaröskunum og þunglyndi.42 Þannig
virðist svörun vera meiri ef farið er upp í hámarksskammta og
jafnvel þar yfir. Hér er þó rétt að mæla með því að gæta varúðar
í ljósi nýlegra upplýsinga um að háir skammtar SSRI-lyfja geti
tengst leiðslutruflunum í hjarta.45 Fæðu- og lyfjastofnun Banda-
ríkjanna (FDA) hefur nýlega varað við að notkun hárra skammta
SSRI-lyfsins cítalopram vegna hættu á hjartsláttartruflunum.45
Þó að sýnt sé fram á gagnsemi SSRI-lyfja við þráhyggjuáráttu
svara um 40-50% einstaklinga þessum lyfjum lítið eða ekki og
rúmur helmingur heldur áfram að uppfylla greiningarskilmerki
sjúkdómsins þrátt fyrir lyfjameðferð.46 Rannsóknir sýna að allt
að þriðjungur þeirra sem ekki svara meðferð með SSRI-lyfjum fá
marktækan bata þegar klómípramíni er bætt við SSRI-lyf.4
Geðrofslyf af ýmsum gerðum hafa verið reynd við þráhyggju-
áráttu allt frá því að þessi lyf komu fyrst fram um 1950.46,47 Á und-
anförnum áratug hafa birst nokkrar rannsóknir sem benda til þess
að gagnlegt sé að bæta við geðrofslyfi þegar svörun við SSRI-lyfi
er takmörkuð, en fáar vísbendingar eru um að geðrofslyf gagnist
ein og sér.47-49. Mestar upplýsingar liggja fyrir um nýrri kynslóðar
geðrofslyfin risperidone, olanzapine og quetiapine sem viðbótar-
meðferð með SSRI-lyfi. Þar sem þessi lyf hamla dópamínviðtaka
kann þráhyggjuárátturöskun að tengjast með einhverjum hætti
truflun í dópamínvirkni í heila. Allt að þriðjungur þeirra sem
ekki hafa svarað hámarksskammti af SSRI-lyfi fá bata sem talinn
er vera klínískt marktækur þegar geðrofslyfi er bætt við en upp-
lýsingar um langtímaárangur þessarar meðferðar eru enn mjög
takmarkaðar.47,50
Á síðustu árum hafa verið reynd ýmis lyf sem hafa áhrif á
glútamatviðtaka og eru vísbendingar um að þau geti dregið úr
einkennum. Þar ber helst að nefna riluzole, D-cycloserine og mem-
antine.51
Sálfræðimeðferð
Rannsóknir sýna að afbrigði atferlismeðferðar sem nefnd hefur
verið berskjöldun með svarhömlun er árangursrík við þráhyggju-
áráttu.52,53 Meðferðin felst í því að meðferðaraðili leiðir einstak-
linginn endurtekið inn í þær aðstæður sem vekja þráhyggju og
hvetur hann til að halda út í ákveðinn tíma þrátt fyrir að finna
fyrir kvíða. Einstaklingurinn fær ákveðnar leiðbeiningar um að
fresta áráttu sem tengist þráhyggju í sífellt lengri tíma. Dæmi um
þetta er einstaklingur með þráhyggju um smit eða óhreindi sem
fær ákveðnar leiðbeiningar um að snerta til dæmis skó sína eða
Y F i R l i T