Læknablaðið - 01.02.2015, Blaðsíða 28

96 LÆKNAblaðið 2015/101
laufey Steingrímsdóttir
næringarfræðingur
laufst@landspitali.is
Gunnar Sigurðsson
sérfræðingur í efnaskipta- og innkirtlalækningum
Ofangreind spurning er algengt viðfangsefni lækna sem við teljum
ástæðu til að ræða í ljósi nýlegra niðurstaðna úr Öldrunarrannsókn
Hjartaverndar á tengslum mjaðmarbrota og 25-OHD-gilda í blóði.1
Styrkur 25-OHD í blóði tengist fjölda heilsuþátta en áhrif D-víta-
míns á beinheilsu eru þekktust og orsakasamhengið best staðfest
enn sem komið er. Áhrif D-vítamíns á bein eru þó fyrst og fremst
vegna virkni D-vítamínhormónsins 1,25-(OH)2D í meltingarvegi.
Aukið frásog af kalki og fosfati úr fæðu fyrir tilstilli D-vítamín-
hormóns stuðlar að æskilegri þéttni þessara jóna í blóði og útfell-
ingu á kalsíumfosfati (CaPO4) í beinvef, sem eykur styrk beinanna.
D-vítamínhagur er oftast metinn með mælingum á styrk 25-OHD
í blóði sem endurspeglar jafnt D-vítamín úr fæðu og nýmyndun
þess í húð. Þykir 25-OHD í blóði betri mælikvarði á D-vítamín-
hag en mæling á hinu virka D-vítamínhormóni 1,25-(OH)2D sem
hefur skamman líftíma og stjórnast af öðrum þáttum en styrk D-
vítamíns.
Hvaða blóðgildi 25-OHD teljast æskileg fyrir beinheilsu hefur
verið metið á ýmsa vegu, til dæmis með mælingum á beinþéttni og
beintapi svo og með mælingum á kalkfrásogi frá görnum. Einnig
hefur verið stuðst við athuganir á hvaða gildi af 25-OHD í blóði
komi í veg fyrir sekúndera hækkun á kalkhormóni (PTH), sem
endurspeglar nægilega þéttni af jónuðu kalki í blóði. Við höfum
áður notað þessa aðferð í stóru slembiúrtaki Íslendinga (n=1630)
til að finna hvert gildi 25-OHD í blóði þarf að vera til að kalk-
hormónið sé í jafnvægi. Við fundum að þessu jafnvægi var náð
þegar 25-OHD í blóði hafði náð gildunum 45-50 nmól/L miðað við
að kalkneyslan væri 800 mg á dag eða meira.2 Æskileg kalkneysla
einstaklinga virtist því verulega háð D-vítamínhag viðkomandi
einstaklings.
Mikilvægasta mælikvarðann á D-vítamínhag fyrir beinin
verður þó að telja hvaða gildi 25-OHD tryggi sem best eðlilegan
beinstyrk og komi í veg fyrir beinbrot við lítinn áverka. Mjaðmar-
brot er alvarlegasta beinbrotið sem verður við lítinn áverka og er
það algengast í eldra fólki eftir sjötugt.3 Þar koma margir þættir
við sögu, svo sem beinþéttni, vöðvastyrkur og jafnvægi, allt þættir
sem hafa verið tengdir D-vítamínhag.
Nýlega birtum við ásamt samstarfsfólki niðurstöður úr Öldr-
unarrannsókn Hjartaverndar þar sem við könnuðum brotatíðni og
áhættu á mjaðmarbrotum eftir styrk 25-OHD í blóði við upphaf
rannsóknartímabils (2002-2006). Rannsóknin tók til 5764 þátttak-
enda, bæði karla og kvenna, á aldrinum 66-96 ára. Þessum hópi var
fylgt eftir í að meðaltali 5,4 ár og öll mjaðmarbrot (brot í lærleggs-
hálsi og lærhnútum) vandlega metin og skráð í öllum hópnum.
Alls urðu brotin 261 á tímabilinu og þetta er því ein stærsta fram-
skyggna rannsóknin á þessu sviði sem birt hefur verið.1
Við lok rannsóknarinnar var fjöldi brota borinn saman við upp-
hafleg gildi á 25-OHD í blóði. Mynd 1 sýnir þennan samanburð
þar sem hópnum er skipt eftir 25-OHD-gildum á lárétta ásnum.
Tölfræðilegi viðmiðunarhópurinn var 50-75 nmól/L. Niðurstöð-
urnar sýna að þeir sem voru með hærri gildi en 75 nmól/L og eins
hópurinn með gildi á bilinu 30-50, voru ekki marktækt frábrugðnir
viðmiðunarhópnum í brotatíðni. Hóparnir undir 30 nmól voru
hins vegar með marktækt hærri brotatíðni, sem jókst verulega með
lækkandi 25-OHD-gildum. Í heildina var áhættan meira en tvöföld
á mjaðmarbroti ef viðkomandi einstaklingur, hvort heldur karl eða
kona, var með 25-OHD-gildi undir 30 nmól/L. Beinþéttnin, sem
mæld var á sama tíma og 25-OHD, var einnig marktækt lægri í
hópnum með 25-OHD gildi undir 30 nmól/L en enginn marktækur
munur var á öðrum hópum, hvorki 30-50 nmól hópnum, né 75 nmól
og hærri, borið saman við þá sem höfðu 50-75 nmól/L. Reikna má
út frá þessum tölum að 15% allra mjaðmarbrotanna megi tengja lé-
legum D-vítamínhag, það er 25-OHD <30 nmól/L (attributable risk).
Ef þetta er yfirfært til Íslands alls (um 300 mjaðmarbrot á ári) má
væntanlega rekja um 40-50 mjaðmarbrot á ári til lélegs D-vítamín-
hags, undir 30 nmól/L af 25-OHD.
Institute of Medicine í Bandaríkjunum (starfrækt af National
Academy of Sciences) birti árið 2011 viðmiðanir um lágmark
æskilegra gilda af 25-OHD í blóði. Viðmiðanirnar byggðust á ítar-
legri og kerfisbundinni samantekt og mati á fjölda rannsókna og
þar var komist að þeirri niðurstöðu að lágmark æskilegra gilda
væri 40-50 nmól/L.4 Þessar niðurstöður eru einnig í samræmi við
ályktun í nýlegri kerfisbundinni samantekt norræns sérfræðihóps
á æskilegum gildum á 25-OHD.5 Nýjar íslenskar ráðleggingar um
D-vítamín frá Embætti landlæknis byggja einmitt á vinnu norræna
sérfræðihópsins.6 Okkar niðurstöður úr rannsókn Hjartaverndar
styrkja ályktun beggja þessara sérfræðihópa og benda ekki til að
Hvað telst vera æskilegt gildi D-vítamíns í blóði?
Mynd 1. Nýgengi mjaðmarbrota (%) á 5,6 ára tímabili (SD1,5) meðal AGES-þátt-
takenda (N=5461) eftir grunngildum á 25-OHD í sermi. Óleiðrétt gildi. Birt með leyfi
PLoS ONE.
<15 (n=151) 15−30 (n=787) 30−50 (n=1620) 50−75 (n=1989) 75+ (n=914)
0
2
4
6
8
10
12
25−OHD í sermi [nmol/L]
N
ýg
en
gi
m
ja
ðm
ar
br
ot
a
(%
)
10.6%
7.6%
4.4%
4.0%
3.6%
F R æ ð i E F n i