Læknablaðið - 01.02.2015, Blaðsíða 24

92 LÆKNAblaðið 2015/101
150 mg á dag. Honum var vísað til sálfræðings sem byrjaði á því að
fræða hjónin um þráhyggjuárátturöskun og ráðlagði atferlismeð-
ferð með áherslu á berskjöldun og svarhömlun. Maðurinn var afar
ákveðinn í að ná tökum á einkennum sínum og fylgdi hann vel
ráðleggingum um að fresta áráttum svo sem handþvotti og endur-
teknum spurningum til eiginkonu. Fékk hann bæði munnlegar og
skriflegar leiðbeiningar um stigvaxandi frestun þess að þvo sér
eða skoða barnið. Jafnframt fékk hann skýrar leiðbeiningar um að
snerta smám saman oftar föt barnsins, rúm þess og loks barnið
sjálft. Sálfræðingurinn setti honum fyrir ákveðin afmörkuð verk-
efni í hverju viðtali og var síðan farið yfir þau í næsta viðtali. Hann
mætti samtals 12 sinnum til sálfræðingsins á 18 vikum. Meðferðin
var árangursrík og í síðustu tveimur viðtölunum lýsti hann því
að hann fengi enn hugsanir um að geta mögulega smitað barnið
en þær vörðu stutt og hann var farinn að geta haldið á barninu
og sinnt því með eðlilegum hætti. Eiginkonan lýsti því í síðasta
viðtalinu að hann væri hættur að vakna á nóttunni og verulega
hafði dregið úr þvotta- og athugunaráráttum. Hann hélt áfram
töku sertralíns 150 mg á dag í 12 mánuði.
Sjúkratilfelli II
Umræddur sjúklingur er 48 ára gömul fráskilin kona sem er öryrki,
býr ein og á tvö uppkomin börn. Hún veiktist fyrst af alvarlegu
þunglyndi og kvíða í kjölfar fæðingar eldra barnsins þegar hún
var 21 árs. Hún hitti í kjölfarið geðlækni á stofu og tók í nokkur ár
þunglyndislyfið flúoxetín sem dró nokkuð úr einkennum hennar.
Síðar fór að bera á vaxandi heilsukvíða og í kjölfar alvarlegra veik-
inda yngri dóttur hennar fyrir um sex árum komu fram vaxandi
þráhyggjuhugsanir sem ágerðust hratt. Hún fór að einangra sig
frá öllum nema nánustu ættingjum, reykingar jukust í allt að tvo
sígarettupakka á dag og hún nærðist illa. Hún var síðast lögð inn á
bráðageðdeild fyrir þremur árum með nánast stöðugar þráhyggju-
hugsanir sem snerust aðallega um að hún hefði mögulega sýkst
af því að stíga til dæmis á glerbrot eða nálar og var jafnframt með
mjög ágengar hugsanir um að hún gæti mögulega smitað aðra
með snertingu. Hún var einnig með mikla efasemdaþráhyggju
um að hún kynni að hafa gleymt að greiða reikninga eða standa í
skilum við yfirvöld. Þessum þráhyggjuhugsunum hefur aðallega
fylgt sú árátta að spyrja alla sem hún hittir endurtekið hvort hún
hafi mögulega getað valdið einhverjum skaða eða yfirsést eitthvað.
Hún dvaldi í þrjá mánuði á móttökugeðdeild þar sem reynd var
meðferð með SSRI-lyfjunum sertraline (100-200 mg) og escitalop-
ram (20-30mg). Jafnframt var bætt við meðferð með geðrofslyfjum,
fyrst olanzapine í skömmtum 5-15 mg að kvöldi og risperdal 2-6
mg á dag. Eftir veruna á móttökugeðdeildinni fluttist hún yfir á
endurhæfingargeðdeild þar sem hún dvaldi í eitt ár. Áfram voru
reynd serótónínvirk lyf í háum skömmtum. Eftir tvo mánuði var
hún sett á klómípramín sem aukið var á 6 vikum frá 50 mg á dag
upp í 200 mg á dag. Var hún jafnframt sett á olanzapine 10 mg
að kvöldi en hún þoldi illa geðrofslyfin risperdal, quetiapine og
aripiprazole vegna margvíslegra aukaverkana. Í innlögninni hitti
hún reglulega sálfræðing sem reyndi eins og hægt var að beita
aðferðum hugrænnar atferlismeðferðar. Hún átti afar erfitt með að
taka þátt í meðferðinni og snerust mörg viðtöl að mestu um það að
reyna að styðja hana í hennar gríðarlega miklu vanlíðan. Hún var
afar föst í þráhyggjuhugsunum og vegna þessa gat hún sáralítið
einbeitt sér að skipulagðri samtalsmeðferð. Þó geðslag hennar yrði
aðeins léttara og kvíði minnkaði almennt eitthvað á meðan á inn-
lögn stóð létu þráhyggjuáráttueinkenni hennar lítt undan meðferð.
Henni bauðst að flytja í búsetukjarna fyrir einstaklinga með geð-
rænan vanda en afþakkaði það og var því útskrifuð heim að lokinni
dvölinni á endurhæfingargeðdeild. Fékk hún vitjanir frá sérhæfðu
geðteymi tvisvar í viku og hitti geðlækni reglulega í tvö ár sem
hélt áfram að reyna ýmsar lyfjabreytingar. Hún var mjög óvirk,
félagslega einangruð og með nánast stöðugar þráhyggjuhugsanir.
Í ljósi þess að konan þjáist af alvarlegri þráhyggjuáráttu sem árum
saman hefur ekki látið undan hefðbundunum meðferðarúrræðum
og sökum þess að lífsgæði hennar eru gríðarlega skert vegna sjúk-
dómsins var ákveðið að bjóða henni nýja meðferð sem vart er kom-
in af tilraunastigi. Um er að ræða raförvun á djúphnoðum heilans
sem ætlað er að draga úr ofvirkni í ákveðnum brautum heilans
sem tengja saman heilabörk, undirstúku og djúphnoð. Fyrst var
staðsetning raförvunar kortlögð með segulómmyndgreiningu á
heila. Því næst voru gerð göt á höfuðkúpu í svæfingu og vírar með
rafskautum leiddir niður að ákveðnum stað í djúphnoðum, nánar
tiltekið capsula interna anterior. Við ísetningu rafskautanna var
notast er við þrívíddarramma sem festur var höfuð sjúklings fyrir
aðgerðina og var hann notaður til þess að stýra rafskautunum inn
að þeim stað sem kortlagður var út frá segulómmyndunum (mynd
3). Vírarnir voru síðan tengdir við lítið raförvunartæki sem komið
var fyrir undir húð í brjóstvegg sjúklingsins.
Þessari meðferð hefur verið beitt við alvarlegustu tilfellum
þráhyggjuárátturöskunar þar sem áralöng lyfja- og sálfræðimeð-
ferð hefur ekki skilað árangri. Aðgerðin var framkvæmd á Íslandi
af sérhæfðum íslenskum heilaskurðlækni sem starfar erlendis. Var
þetta í fyrsta skipti sem slíkri meðferð er beitt við geðröskun hér á
landi og árangur hennar er enn sem komið er ekki ljós.
Y F i R l i T
Mynd 3. Þrívíddarrammi notaður við ísetningu rafskauta í heila. Mynd: Þorkell Þor-
kelsson ljósmyndari Landspítalans.