Læknablaðið - 01.12.2015, Qupperneq 21

LÆKNAblaðið 2015/101 577
anum. Ekki varð vart við sýkingar í skurðsárum en ekki reyndist
unnt að undirbúa húð við upphaf aðgerðar. Sjúklingurinn var því
hafður á fyrirbyggjandi sýklalyfjum í þrjár vikur. Ómskoðun af
hjarta fyrir útskrift var eðlileg líkt og taugaskoðun. Tæpu ári eftir
áverkann er sjúklingurinn við góða líðan, hjartastarfsemi er eðli-
leg og engin merki um heila- eða taugaskaða.
Umræður
Hér er lýst sjúklingi með lífshættulegan stunguáverka á hjarta.
Stunguáverkar á hjarta eru algengastir á framvegg, ýmist á hægri
eða vinstri slegil.1,3 Í okkar tilfelli olli blæðingin bæði gollurshús-
þröng og blæðingarlosti sem varð til þess að hjartað stöðvaðist.
Með því að opna gollurshúsið og beita beinu hjartahnoði náðist
hjartað í gang og þannig var hægt að koma blóði upp til heilans.
Þetta er lykilatriði því hjá sjúklingi sem er ekki kældur og er með
líkamshita í kringum 37°C koma fram óafturkræfar breytingar
á heilavef eftir fjögurra mínútna hjartastopp.4 Fljótlegasta leiðin
til þess að komast að hjartanu er að beita „clamshell“-skurði eða
vinstri brjóstholsskurði, eins og hér var gert, og tókst að hefja beint
hjartahnoð innan tveggja mínútna.
Í þessu tilfelli var um að ræða hefðbundinn bráðan vinstri
brjóstholsskurð. Eftir að komið er í gegnum fjórða eða fimmta
rifjabil er rifjaglennu komið fyrir (mynd 5) og gollurshúsið opnað
í sömu stefnu og þindartaugin, en skaði á henni getur valdið
óafturkræfri þindarlömun. Í gegnum þennan skurð má draga úr
blæðingu frá hjarta með því að þrýsta fingri eða nota uppblásinn
þvaglegg til að loka gatinu tímabundið.4 Betra aðgengi að hjarta
fæst með bringubeinsskurði líkt og við valaðgerðir á hjarta. Slíkur
skurður tekur þó lengri tíma en brjóstholsskurður á milli rifbeina
og nota verður sög eða sérstakar klippur. Þegar saumar eru teknir
í hjarta verður að gæta vel að kransæðum, sérstaklega fremri
millisleglakvísl (left anterior deschending, LAD) sem oft er skammt
undan, líkt og í þessu tilfelli, en stórt hjartadrep getur hlotist af sé
henni lokað.
Í þessu tilfelli stafaði gollurshúsþröng af blóði sem hafði safn-
ast fyrir í gollurshúsi en það er gert úr sterkum bandvef og þenst
lítið út. Hægri gátt hjartans leggst því saman sem gerir hjartanu
erfitt um vik að fylla sig. Fylling hjartans skerðist, dælugeta þess
minnkar og sjúklingurinn fer í lost. Þetta lýsir sér í lækkuðum
blóðþrýstingi, hröðum hjartslætti, þöndum bláæðum á hálsi og
hjartahljóð eru dauf við hlustun. Í tilfellinu sem hér er lýst lækkaði
blóðþrýstingur einnig vegna mikillar blæðingar, bæði út í gollurs-
hús og fleiðru, en þangað blæddi frá millirifjaslagæð sem skorist
hafði í sundur við stunguna.
Hægt er að tæma út blóð við gollurshúsþröng (pericardiocentesis)
með nál sem stungið er undir flagbrjósk bringubeins (processus
xyphoideus) og létta þannig á fylliþrýstingi í gollurshúsi. Í þessu til-
felli var blæðingin of mikil fyrir slíka ástungu. Í staðinn var beitt
bráðum brjóstholsskurði sem er kjörmeðferð við þessar aðstæður.
Í leiðbeiningum Advanced Trauma Life Support (ATLS) frá árinu
2008 er bent á að árangur við bráðan brjóstholsskurð sé bestur við
hnífáverka, en síðri við skotáverka og sljóa áverka eins og eftir um-
ferðarslys eða fall.6 Fjöldi rannsókna hefur staðfest góðan árangur
við hnífstunguáverka sem bundnir eru við hjarta4,7,8 og í nýlegri
rannsókn frá Osló lifðu 45% sjúklinga af áverka á hjarta á 10 ára
tímabili, sem þykir einstakur árangur.1
Þetta er ekki fyrsta aðgerðin sem gerð er með þessum hætti
hér á landi. Í íslenskri rannsókn frá árinu 2011 var lýst 9 tilfellum
þar sem bráðum brjóstholsskurði var beitt við alvarlega brjóst-
holsáverka og lifðu fimm sjúklinganna.9 Hjá fjórum þeirra var
gerður bráður brjóstholsskurður á bráðamóttöku, meðal annars
hjá tæplega fimmtugum karlmanni sem stunginn var með hníf í
hægri slegil hjarta. Meðferð hans var mjög svipuð þeirri sem beitt
var í þessu tilfelli og lifði hann einnig aðgerðina af án fylgikvilla.
Góður árangur við þessar aðgerðir hér á landi er í samræmi við
Mynd 5. Teikning sem sýnir hvernig gollurshúsið er opnað. Mikilvægt er að gera það
samsíða þindartauginni svo hún verði ekki fyrir skaða.
Mynd: Bergrós Kristín Jóhannesdóttir.
Mynd 4. Gatinu á hjartanu lokað á bráðamóttöku Landspítala í gegnum bringubeins­
skurð. Mynd: Anna Sigurðardóttir.
S J Ú K R A T I L F E L L I