Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.02.2017, Blaðsíða 20

Læknablaðið - 01.02.2017, Blaðsíða 20
76 LÆKNAblaðið 2017/103 R A N N S Ó K N Tuttugu og sjö sjúklingar sem ekki fóru í Hartmanns-aðgerð fengu lykkju garnastóma (loop ileostomy) (n=9), endagarnarstóma (end ileostomy) (n=8), lykkju-bugaristilstóma (loop sigmoidostomy) (n=2), endaristilstóma (end colostomy) (n=5) og lykkju-þverristil- stóma (loop transversostomy) (n=3). Var 13 (50%) þeirra sökkt síð- ar. Sjö (27%) sjúklingar létust innan eins árs frá upphaflegu að- gerðinni og það voru því 6 sjúklingar (32%) af 19 með varanlegt stóma eftir aðrar aðgerðir en Hartmanns-aðgerð. Samtals voru því 23 sjúklingar (33%) með varanlegt stóma (Hartmanns-aðgerð n=17, stóma eftir aðrar aðgerðir n=6) af þeim 96 sem fengu upphaflega stóma, ef undanskildir eru þeir sjúk- lingar sem létust innan eins árs (n=27) frá upphaflegu aðgerðinni. Fylgikvillar Af þeim 222 sjúklingum sem fóru í aðgerð eða fengu stuðnings- meðferð fengu 101 sjúklingur (46%) 140 fylgikvilla. Í aðgerð- arhópnum fengu 70 (52%) af 134 sjúklingum 101 fylgikvilla og í stuðningsmeðferðarhópnum fékk 31 sjúklingur (35%) 39 fylgi- kvilla (p=0,01) (tafla III). Algengustu fylgikvillarnir hjá aðgerðarhópnum í samanburði við stuðningsmeðferðarhópinn voru sárasýking (12,7 á móti 21,7%), graftarkýli innan kviðarhols (4,5 á móti 15,9%), sýklasótt (10,4 á móti 3,4%), fistlamyndun (2,2 á móti 9,1%) og öndunarbilun (7,5 á móti 1,1%). Þrjátíu daga dánartíðni fyrir allan sjúklingahópinn var 11% (n=25) og eins árs dánartíðni 20% (n=46). Þrjátíu daga dánartíðni fyrir aðgerðarhópinn var 13% (n=17) og 6% (n=5) fyrir stuðnings- meðferðarhópinn (p<0,01). Enginn af þeim sem fór í valaðgerð lést innan árs frá aðgerð. Umræður Meðferð rofs á ristli hefur tekið stakkaskiptum á undanförnum árum. Færri sjúklingar fara í meiriháttar skurðaðgerð en notkun stuðningsmeðferðar með sýklalyfjum og kerum hefur aukist.11,12 Nýir meðferðarmöguleikar eins og skolun kviðarhols með kviðsjá og viðgerð á rofi með ristilspeglun eiga ef til vill eftir að ýta enn frekar undir þessa þróun þó hún sé enn umdeild.14,15,18, 19 Þessi þró- un virðist samkvæmt rannsóknum ekki hafa skert gæði meðferðar heldur orðið til þess að færri sjúklingar þurfa á stóma að halda. Þannig hafa lífsgæði batnað auk þess sem tíðni fylgikvilla hefur lækkað.11,14,20 Niðurstöður okkar sýna sambærilegar tölur yfir fylgi- kvilla og dánartíðni og sést hafa í erlendum rannsóknum.2,7,11,16 Há tíðni sarpabólgu sem undirliggjandi orsök rofs kemur ekki á óvart og er í takt við þekktar, algengar orsakir rofs á ristli.2 Endurtengingartíðni hérlendis er sambærileg og lýst er í erlend- um rannsóknum, en algengt hlutfall er á bilinu 45-55%.8,9 Hlut- fall þeirra sem lifa lengur en eitt ár og fara í endurtengingu eftir Hartmanns-aðgerð er hátt hérlendis, eða 66%. Ein skýringin á því gæti verið nákvæmni í eftirfylgd okkar en enginn sjúklingur úr rannsóknarhópnum datt úr eftirliti. Önnur skýring gæti verið gott aðgengi að heilbrigðisþjónustu á Íslandi. Samkvæmt erlendum rannsóknum er aldur sá þáttur sem ræður hvað mestu um hvort endurtenging eftir Hartmanns-aðgerð eigi sér stað eða ekki en ekki er hægt að fullyrða út frá okkar niðurstöðum hvort sá þáttur hafi haft áhrif á það.21 Fjórðungur sjúklinga sem upphaflega fengu stuðningsmeðferð svaraði henni ekki á fullnægjandi hátt og þurfti að fara í aðgerð í sömu legu. Við teljum 74% árangur af stuðningsmeðferð við rofi á ristli í bráðafasa ásættanlegan. Það er athyglisvert að einungis 44% sjúklinganna úr stuðningsmeðferðarhópnum sem þurfti á aðgerð að halda fengu kera fyrir aðgerð. Þar sem rannsóknin var aftur- skyggn var ekki hægt að leggja mat á ferlið sem leiddi til aðgerðar. Gera má ráð fyrir að klínískt ástand sjúklinganna hafi ekki boðið upp á áframhaldandi stuðningsmeðferð með ísetningu kera eða að ekki hafi verið hægt að koma fyrir kera að mati röntgenlæknis. Niðurstöður rannsóknarinnar sýna marktæka aukningu á tíðni rofs á ristli á rannsóknartímabilinu. Þó að ekki hafi verið skoðað hvort þessi aukning sé af völdum ákveðinnar orsakar, svo sem rofs í kjölfar sarpabólgu, má draga þá ályktun þar sem sarpabólga er algengasta ástæða rofs á ristli. Aðrir hafa sýnt fram á aukna tíðni ristilbólgu og aukna tíðni rofs á ristli vegna sarpabólgu. Hlutfall þeirra sem fengu sarpabólgu jókst þó ekki. Því má draga þá álykt- un að þó fleiri séu að fá rof á ristli sé það fyrst og fremst vegna þess að fleiri fá sarpabólgu nú en áður. Þó sýnt hafi verið fram á að tíðni rofs á ristli af völdum sarpabólgu hafi ekki aukist (1,5%), hefur tíðni sarpabólgu aukist sem skýrir fleiri rof á ristli nú en áður.22 Þar sem sarpabólga var algengasta ástæða ristilrofs í rann- sóknarhópnum má leiða líkur að því að aukin tíðni sarpabólgu skýri aukna tíðni rofs á ristli. Veikleiki þessarar rannsóknar er að hún er afturskyggn. Fyrsta leit var gerð með fjölda greiningarkóða sem gaf okkur mörg hund- ruð sjúklinga og reyndust margir þeirra hafa ranga greiningar- kóða. Þessi ónákvæma skráning er því miður þekkt vandamál. Annar veikleiki er hversu margbreytilegur rannsóknarhópurinn er og hversu misjafnt ástand sjúklinga var við greiningu. Gera má Tafla III. Fylgikvillar hjá þeim sem fóru í bráðaaðgerð eða fengu stuðningsmeð- ferð (n=222), þeim sem fóru í aðgerð (n=134) og þeim sem fengu stuðnings- meðferð (n=88) sem fyrstu meðferð, n (%). Hver sjúklingur getur hafa fengið fleiri en einn fylgikvilla. Allir* Aðgerð** Stuðningsmeðferð*** Sárasýking 22 (9,8) 17 (12,7) 5 (21,7)3 Graftarkýli í grindar- og kviðarholi**** 20 (8,9) 6 (4,5) 14 (15,9) Sýklasótt 17 (8,4) 14 (10,4) 3 (3,4) Fistill 11 (4,9) 3 (2,2) 8 (9,1) Öndunarbilun 11 (4,9) 10 (7,5) 1 (1,1) Sárarof/örkviðslit 8 (3,6) 7 (5,2) 1 (1,1)3 Stómadrep 7 (3,1) 7 (5,2) 0 (0) Nýrnabilun 4 (2,2) 2 (1,5) 2 (2,3) Fjölkerfabilun 5 (2,2) 5 (3,7) 0 (0) Gáttaflökt 4 (1,8) 4 (3) 0 (0) Lungnarek 3 (1,3) 3 (2,2) 0 (0) Hjartabilun 3 (1,3) 2 (1,5) 1 (1,1) Annað 25 (11,1) 21 (15,7) 4 (4,5) * Hlutfall heildarþýðis. ** Hlutfall þeirra sem fengu viðkomandi meðferð. *** Hlutfall þeirra sem fóru í bráðaaðgerð því stuðningsmeðferð brást. ****Sjúklingar með graftarkýli við greiningu undanskildir.

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.