Læknablaðið - 01.02.2017, Blaðsíða 20

76 LÆKNAblaðið 2017/103
R A N N S Ó K N
Tuttugu og sjö sjúklingar sem ekki fóru í Hartmanns-aðgerð
fengu lykkju garnastóma (loop ileostomy) (n=9), endagarnarstóma
(end ileostomy) (n=8), lykkju-bugaristilstóma (loop sigmoidostomy)
(n=2), endaristilstóma (end colostomy) (n=5) og lykkju-þverristil-
stóma (loop transversostomy) (n=3). Var 13 (50%) þeirra sökkt síð-
ar. Sjö (27%) sjúklingar létust innan eins árs frá upphaflegu að-
gerðinni og það voru því 6 sjúklingar (32%) af 19 með varanlegt
stóma eftir aðrar aðgerðir en Hartmanns-aðgerð.
Samtals voru því 23 sjúklingar (33%) með varanlegt stóma
(Hartmanns-aðgerð n=17, stóma eftir aðrar aðgerðir n=6) af þeim
96 sem fengu upphaflega stóma, ef undanskildir eru þeir sjúk-
lingar sem létust innan eins árs (n=27) frá upphaflegu aðgerðinni.
Fylgikvillar
Af þeim 222 sjúklingum sem fóru í aðgerð eða fengu stuðnings-
meðferð fengu 101 sjúklingur (46%) 140 fylgikvilla. Í aðgerð-
arhópnum fengu 70 (52%) af 134 sjúklingum 101 fylgikvilla og í
stuðningsmeðferðarhópnum fékk 31 sjúklingur (35%) 39 fylgi-
kvilla (p=0,01) (tafla III).
Algengustu fylgikvillarnir hjá aðgerðarhópnum í samanburði
við stuðningsmeðferðarhópinn voru sárasýking (12,7 á móti
21,7%), graftarkýli innan kviðarhols (4,5 á móti 15,9%), sýklasótt
(10,4 á móti 3,4%), fistlamyndun (2,2 á móti 9,1%) og öndunarbilun
(7,5 á móti 1,1%).
Þrjátíu daga dánartíðni fyrir allan sjúklingahópinn var 11%
(n=25) og eins árs dánartíðni 20% (n=46). Þrjátíu daga dánartíðni
fyrir aðgerðarhópinn var 13% (n=17) og 6% (n=5) fyrir stuðnings-
meðferðarhópinn (p<0,01). Enginn af þeim sem fór í valaðgerð lést
innan árs frá aðgerð.
Umræður
Meðferð rofs á ristli hefur tekið stakkaskiptum á undanförnum
árum. Færri sjúklingar fara í meiriháttar skurðaðgerð en notkun
stuðningsmeðferðar með sýklalyfjum og kerum hefur aukist.11,12
Nýir meðferðarmöguleikar eins og skolun kviðarhols með kviðsjá
og viðgerð á rofi með ristilspeglun eiga ef til vill eftir að ýta enn
frekar undir þessa þróun þó hún sé enn umdeild.14,15,18, 19 Þessi þró-
un virðist samkvæmt rannsóknum ekki hafa skert gæði meðferðar
heldur orðið til þess að færri sjúklingar þurfa á stóma að halda.
Þannig hafa lífsgæði batnað auk þess sem tíðni fylgikvilla hefur
lækkað.11,14,20 Niðurstöður okkar sýna sambærilegar tölur yfir fylgi-
kvilla og dánartíðni og sést hafa í erlendum rannsóknum.2,7,11,16
Há tíðni sarpabólgu sem undirliggjandi orsök rofs kemur ekki
á óvart og er í takt við þekktar, algengar orsakir rofs á ristli.2
Endurtengingartíðni hérlendis er sambærileg og lýst er í erlend-
um rannsóknum, en algengt hlutfall er á bilinu 45-55%.8,9 Hlut-
fall þeirra sem lifa lengur en eitt ár og fara í endurtengingu eftir
Hartmanns-aðgerð er hátt hérlendis, eða 66%. Ein skýringin á því
gæti verið nákvæmni í eftirfylgd okkar en enginn sjúklingur úr
rannsóknarhópnum datt úr eftirliti. Önnur skýring gæti verið gott
aðgengi að heilbrigðisþjónustu á Íslandi. Samkvæmt erlendum
rannsóknum er aldur sá þáttur sem ræður hvað mestu um hvort
endurtenging eftir Hartmanns-aðgerð eigi sér stað eða ekki en
ekki er hægt að fullyrða út frá okkar niðurstöðum hvort sá þáttur
hafi haft áhrif á það.21
Fjórðungur sjúklinga sem upphaflega fengu stuðningsmeðferð
svaraði henni ekki á fullnægjandi hátt og þurfti að fara í aðgerð í
sömu legu. Við teljum 74% árangur af stuðningsmeðferð við rofi á
ristli í bráðafasa ásættanlegan. Það er athyglisvert að einungis 44%
sjúklinganna úr stuðningsmeðferðarhópnum sem þurfti á aðgerð
að halda fengu kera fyrir aðgerð. Þar sem rannsóknin var aftur-
skyggn var ekki hægt að leggja mat á ferlið sem leiddi til aðgerðar.
Gera má ráð fyrir að klínískt ástand sjúklinganna hafi ekki boðið
upp á áframhaldandi stuðningsmeðferð með ísetningu kera eða
að ekki hafi verið hægt að koma fyrir kera að mati röntgenlæknis.
Niðurstöður rannsóknarinnar sýna marktæka aukningu á tíðni
rofs á ristli á rannsóknartímabilinu. Þó að ekki hafi verið skoðað
hvort þessi aukning sé af völdum ákveðinnar orsakar, svo sem rofs
í kjölfar sarpabólgu, má draga þá ályktun þar sem sarpabólga er
algengasta ástæða rofs á ristli. Aðrir hafa sýnt fram á aukna tíðni
ristilbólgu og aukna tíðni rofs á ristli vegna sarpabólgu. Hlutfall
þeirra sem fengu sarpabólgu jókst þó ekki. Því má draga þá álykt-
un að þó fleiri séu að fá rof á ristli sé það fyrst og fremst vegna
þess að fleiri fá sarpabólgu nú en áður. Þó sýnt hafi verið fram á
að tíðni rofs á ristli af völdum sarpabólgu hafi ekki aukist (1,5%),
hefur tíðni sarpabólgu aukist sem skýrir fleiri rof á ristli nú en
áður.22 Þar sem sarpabólga var algengasta ástæða ristilrofs í rann-
sóknarhópnum má leiða líkur að því að aukin tíðni sarpabólgu
skýri aukna tíðni rofs á ristli.
Veikleiki þessarar rannsóknar er að hún er afturskyggn. Fyrsta
leit var gerð með fjölda greiningarkóða sem gaf okkur mörg hund-
ruð sjúklinga og reyndust margir þeirra hafa ranga greiningar-
kóða. Þessi ónákvæma skráning er því miður þekkt vandamál.
Annar veikleiki er hversu margbreytilegur rannsóknarhópurinn
er og hversu misjafnt ástand sjúklinga var við greiningu. Gera má
Tafla III. Fylgikvillar hjá þeim sem fóru í bráðaaðgerð eða fengu stuðningsmeð-
ferð (n=222), þeim sem fóru í aðgerð (n=134) og þeim sem fengu stuðnings-
meðferð (n=88) sem fyrstu meðferð, n (%). Hver sjúklingur getur hafa fengið
fleiri en einn fylgikvilla.
Allir* Aðgerð** Stuðningsmeðferð***
Sárasýking 22 (9,8) 17 (12,7) 5 (21,7)3
Graftarkýli í grindar- og
kviðarholi****
20 (8,9) 6 (4,5) 14 (15,9)
Sýklasótt 17 (8,4) 14 (10,4) 3 (3,4)
Fistill 11 (4,9) 3 (2,2) 8 (9,1)
Öndunarbilun 11 (4,9) 10 (7,5) 1 (1,1)
Sárarof/örkviðslit 8 (3,6) 7 (5,2) 1 (1,1)3
Stómadrep 7 (3,1) 7 (5,2) 0 (0)
Nýrnabilun 4 (2,2) 2 (1,5) 2 (2,3)
Fjölkerfabilun 5 (2,2) 5 (3,7) 0 (0)
Gáttaflökt 4 (1,8) 4 (3) 0 (0)
Lungnarek 3 (1,3) 3 (2,2) 0 (0)
Hjartabilun 3 (1,3) 2 (1,5) 1 (1,1)
Annað 25 (11,1) 21 (15,7) 4 (4,5)
* Hlutfall heildarþýðis.
** Hlutfall þeirra sem fengu viðkomandi meðferð.
*** Hlutfall þeirra sem fóru í bráðaaðgerð því stuðningsmeðferð brást.
****Sjúklingar með graftarkýli við greiningu undanskildir.