Læknablaðið - 01.02.2017, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2017/103 83
Rúmlega fimmtungur sjúklinga sem greindir voru með hjarta-
þelsbólgu á rannsóknartímabilinu gengust undir opna hjarta-
skurðaðgerð. Eftir því sem leið á rannsóknartímabilið gengust
fleiri sjúklingar undir aðgerð. Þetta er þó heldur lægra hlutfall en
í flestum erlendum rannsóknum, þar sem hlutfallið er oftast á bil-
inu 25-57%. Í spænskri rannsókn frá árunum 1987-1997 var sýnt að
50% sjúklinga með hjartaþelsbólgu gengust undir hjartaskurðað-
gerð.12 Þá var hlutfallið 50% í stórri samevrópskri rannsókn sem
náði til rúmlega 5000 sjúklinga með rannsóknartímabilið frá apríl
til júlí 2001.13 Í stórri framskyggnri fjölþjóðarannsókn sem kallast
ICE-PLUS (The International Collaboration on Endocarditis-PLUS)
gengust 57% undir aðgerð við hjartaþelsbólgu og var rannsóknar-
tímabilið frá 1. september 2008 til 31. desember 2012.18 Í ICE-PLUS
rannsókninni var borin saman 6 mánaða lifun veikustu sjúkling-
anna eftir því hvort þeir fengu skurðmeðferð eða einungis með-
ferð með sýklalyfjum og kom í ljós að lifun þeirra sem gengust
undir aðgerð var marktækt betri.18
Ábendingar fyrir aðgerð
Við ákvarðanatöku um það hvort sjúklingur ætti að gangast und-
ir aðgerð var stuðst við klínískar evrópskar leiðbeiningar.5 Al-
gengasta ábending þess að sjúklingar með hjartaþelsbólgu voru
teknir til aðgerðar var mikill ósæðar- eða míturlokuleki sem olli
bráðri hjartabilun. Sextán sjúklingar (44%) höfðu sýkingarhrúð-
ur á hjartalokum sem varð til þess að aðgerð var flýtt og með
því reynt að forða þeim frá heilaáfalli. Sumir þessara sjúklinga
höfðu bæði sýkingarhrúður á lokunni og lokuleka, sem flýtti
enn frekar fyrir aðgerð. Þrettán (36%) sjúklingar greindust með
heilaáfall fyrir aðgerð og lést einn þeirra innan 30 daga frá að-
gerð. Í erlendum rannsóknum er talið að hjá þriðjungi sjúklinga
með hjartaþelsbólgu losni sýkingarhrúður og reki til annarra
líffæra, en í tveimur þriðju þessara tilfella er um að ræða rek
til heila sem veldur einkennum frá miðtaugakerfi.13 Rek vegna
sýkingarhrúðurs er jafnframt önnur algengasta dánarorsök sjúk-
linga með hjartaþelsbólgu, á eftir hjartabilun.7,19 Heilaáfall vegna
reks er einn af alvarlegustu og algengustu fylgikvillum hjarta-
þelsbólgu. Áhættuþættir reks er sýking í ósæðar- eða míturloku
þar sem stórt sýkingarhrúður myndast á lokublaði. S. aureus er
þekkt fyrir að mynda auðveldlega sýkingarhrúður.13 Hætta á reki
er mest fyrstu tvær vikurnar eftir að sjúklingur veikist.13 Í okkar
rannsókn voru 10 einstaklingar (28%) sem fengu rek til heila og
ekki annarra líffæra. Sex sjúklingar fengu rek á sýkingarhrúðri
til annarra líffæra, til dæmis út í fætur, hendur, kransæðar, augu,
nýra og milta og einn þeirra greindist með Janeway-bletti í lófum.
Af þessum 6 sjúklingum fengu þrír rek til heila.
Ábendingar fyrir skurðaðgerð í hjartaþelsbólgu eru skýrar
samkvæmt klínískum leiðbeiningum, en meta þarf hvert tilfelli
fyrir sig.5 Hvað varðar mat á stærð á sýkingarhrúðri er mælt með
aðgerð sé það yfir 15 mm að stærð. Hafi þegar orðið rek er mælt
með aðgerð sé sýkingarhrúður yfir 10 mm að stærð.5 Áður var
talin hætta á blæðingu í blóðþurrðarsvæði en rannsóknir hafa
sýnt að blæðingarhættan er lítil og að horfur eru almennt taldar
betri ef aðgerð er gerð fyrr en síðar í sjúkdómsferlinu.20
Sýkingarvaldar og sýklalyfjagjöf
Algengustu sýkingarvaldar þeirra sem gengust undir aðgerð
samkvæmt ræktunum voru gram-jákvæðir kokkar með S. aureus
efstan á blaði (19% tilfella) líkt og í fjölda erlendra rannsókna.21 Til
samanburðar var S. aureus einnig algengasti sýkingarvaldur (19%)
í íslenskri rannsókn á hjartaþelsbólgu en sú rannsókn náði einnig
til sjúklinga sem ekki fóru í aðgerð.1 S. aureus er þekktur fyrir
Tafla VI. Fylgikvillar, alvarlegir og minniháttar, eftir aðgerð. Fjöldi og hlutfall (%).
Fjöldi %
Alvarlegir fylgikvillar
Enduraðgerð vegna blæðingar (n=35) 9 26
Hjartadrep (n=34) 12 35
Öndunarbilun (n=35) 15 43
Barkaraufun (n=35) 8 23
Blóðskilun (n=35) 6 17
Heilaáfall (n=35) 5 14
Djúp sýking í bringubeini 0
Enduraðgerð vegna sýkingar 1 3
Fjöllíffærabilun (n=35) 7 20
Allir alvarlegir fylgikvillar samanlagt 22 61
Minniháttar fylgikvillar
Nýtilkomið gáttatif/gáttaflökt 20 56
Lungnabólga (n=35) 10 29
Aftöppun fleiðruvökva (n=35) 8 23
Nýrnaskilun á gjörgæslu (Prisma®) (n=35) 8 23
Gjörgæslutaugakvilli (n=35) 3 9
Þvagfærasýking (n=35) 4 11
Yfirborðssýking í bringubeinsskurði 1 3
Allir minniháttar fylgikvillar samanlagt 23 64
Dáinn í aðgerð 1 3
Dánir innan 30 daga 4 11
Mynd 2. Aðgerð, aðgerðarupplýsingar og tegund gerviloku, fjöldi sjúklinga og hlutfall.
Meðaltöl með staðalfráviki eru gefin upp fyrir timalengd frá greiningu og vélar- og
tangartíma. Einn sjúklingur gekkst undir lokuskipti bæði á ósæðar- og míturloku.
R A N N S Ó K N