Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.02.2017, Blaðsíða 27

Læknablaðið - 01.02.2017, Blaðsíða 27
LÆKNAblaðið 2017/103 83 Rúmlega fimmtungur sjúklinga sem greindir voru með hjarta- þelsbólgu á rannsóknartímabilinu gengust undir opna hjarta- skurðaðgerð. Eftir því sem leið á rannsóknartímabilið gengust fleiri sjúklingar undir aðgerð. Þetta er þó heldur lægra hlutfall en í flestum erlendum rannsóknum, þar sem hlutfallið er oftast á bil- inu 25-57%. Í spænskri rannsókn frá árunum 1987-1997 var sýnt að 50% sjúklinga með hjartaþelsbólgu gengust undir hjartaskurðað- gerð.12 Þá var hlutfallið 50% í stórri samevrópskri rannsókn sem náði til rúmlega 5000 sjúklinga með rannsóknartímabilið frá apríl til júlí 2001.13 Í stórri framskyggnri fjölþjóðarannsókn sem kallast ICE-PLUS (The International Collaboration on Endocarditis-PLUS) gengust 57% undir aðgerð við hjartaþelsbólgu og var rannsóknar- tímabilið frá 1. september 2008 til 31. desember 2012.18 Í ICE-PLUS rannsókninni var borin saman 6 mánaða lifun veikustu sjúkling- anna eftir því hvort þeir fengu skurðmeðferð eða einungis með- ferð með sýklalyfjum og kom í ljós að lifun þeirra sem gengust undir aðgerð var marktækt betri.18 Ábendingar fyrir aðgerð Við ákvarðanatöku um það hvort sjúklingur ætti að gangast und- ir aðgerð var stuðst við klínískar evrópskar leiðbeiningar.5 Al- gengasta ábending þess að sjúklingar með hjartaþelsbólgu voru teknir til aðgerðar var mikill ósæðar- eða míturlokuleki sem olli bráðri hjartabilun. Sextán sjúklingar (44%) höfðu sýkingarhrúð- ur á hjartalokum sem varð til þess að aðgerð var flýtt og með því reynt að forða þeim frá heilaáfalli. Sumir þessara sjúklinga höfðu bæði sýkingarhrúður á lokunni og lokuleka, sem flýtti enn frekar fyrir aðgerð. Þrettán (36%) sjúklingar greindust með heilaáfall fyrir aðgerð og lést einn þeirra innan 30 daga frá að- gerð. Í erlendum rannsóknum er talið að hjá þriðjungi sjúklinga með hjartaþelsbólgu losni sýkingarhrúður og reki til annarra líffæra, en í tveimur þriðju þessara tilfella er um að ræða rek til heila sem veldur einkennum frá miðtaugakerfi.13 Rek vegna sýkingarhrúðurs er jafnframt önnur algengasta dánarorsök sjúk- linga með hjartaþelsbólgu, á eftir hjartabilun.7,19 Heilaáfall vegna reks er einn af alvarlegustu og algengustu fylgikvillum hjarta- þelsbólgu. Áhættuþættir reks er sýking í ósæðar- eða míturloku þar sem stórt sýkingarhrúður myndast á lokublaði. S. aureus er þekkt fyrir að mynda auðveldlega sýkingarhrúður.13 Hætta á reki er mest fyrstu tvær vikurnar eftir að sjúklingur veikist.13 Í okkar rannsókn voru 10 einstaklingar (28%) sem fengu rek til heila og ekki annarra líffæra. Sex sjúklingar fengu rek á sýkingarhrúðri til annarra líffæra, til dæmis út í fætur, hendur, kransæðar, augu, nýra og milta og einn þeirra greindist með Janeway-bletti í lófum. Af þessum 6 sjúklingum fengu þrír rek til heila. Ábendingar fyrir skurðaðgerð í hjartaþelsbólgu eru skýrar samkvæmt klínískum leiðbeiningum, en meta þarf hvert tilfelli fyrir sig.5 Hvað varðar mat á stærð á sýkingarhrúðri er mælt með aðgerð sé það yfir 15 mm að stærð. Hafi þegar orðið rek er mælt með aðgerð sé sýkingarhrúður yfir 10 mm að stærð.5 Áður var talin hætta á blæðingu í blóðþurrðarsvæði en rannsóknir hafa sýnt að blæðingarhættan er lítil og að horfur eru almennt taldar betri ef aðgerð er gerð fyrr en síðar í sjúkdómsferlinu.20 Sýkingarvaldar og sýklalyfjagjöf Algengustu sýkingarvaldar þeirra sem gengust undir aðgerð samkvæmt ræktunum voru gram-jákvæðir kokkar með S. aureus efstan á blaði (19% tilfella) líkt og í fjölda erlendra rannsókna.21 Til samanburðar var S. aureus einnig algengasti sýkingarvaldur (19%) í íslenskri rannsókn á hjartaþelsbólgu en sú rannsókn náði einnig til sjúklinga sem ekki fóru í aðgerð.1 S. aureus er þekktur fyrir Tafla VI. Fylgikvillar, alvarlegir og minniháttar, eftir aðgerð. Fjöldi og hlutfall (%). Fjöldi % Alvarlegir fylgikvillar Enduraðgerð vegna blæðingar (n=35) 9 26 Hjartadrep (n=34) 12 35 Öndunarbilun (n=35) 15 43 Barkaraufun (n=35) 8 23 Blóðskilun (n=35) 6 17 Heilaáfall (n=35) 5 14 Djúp sýking í bringubeini 0 Enduraðgerð vegna sýkingar 1 3 Fjöllíffærabilun (n=35) 7 20 Allir alvarlegir fylgikvillar samanlagt 22 61 Minniháttar fylgikvillar Nýtilkomið gáttatif/gáttaflökt 20 56 Lungnabólga (n=35) 10 29 Aftöppun fleiðruvökva (n=35) 8 23 Nýrnaskilun á gjörgæslu (Prisma®) (n=35) 8 23 Gjörgæslutaugakvilli (n=35) 3 9 Þvagfærasýking (n=35) 4 11 Yfirborðssýking í bringubeinsskurði 1 3 Allir minniháttar fylgikvillar samanlagt 23 64 Dáinn í aðgerð 1 3 Dánir innan 30 daga 4 11 Mynd 2. Aðgerð, aðgerðarupplýsingar og tegund gerviloku, fjöldi sjúklinga og hlutfall. Meðaltöl með staðalfráviki eru gefin upp fyrir timalengd frá greiningu og vélar- og tangartíma. Einn sjúklingur gekkst undir lokuskipti bæði á ósæðar- og míturloku. R A N N S Ó K N

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.