Læknablaðið - 01.01.2022, Page 26

26 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
Ósértæk lyfjameðferð
Þessum lyfjum má skipta annars vegar í hefðbundin krabba-
meinslyf og nýrri krabbameinslyf sem örva ónæmiskerfi einstak-
lingsins. Þau hefðbundnu hefta skiptingu krabbameinsfrumna
og eru oft með fyrirsjáanlegar aukaverkanir eins og ógleði/lyst-
arleysi, slappleika, hárlos, niðurgang og lækkun á hvítum blóð-
kornum og/eða blóðflögum. Ónæmisörvandi lyfin hjálpa ónæm-
iskerfinu að þekkja krabbameinsfrumur sem framandi. Hægt er
að mæla próteinið PDL1 á yfirborði lungnakrabbameinsfrumna,
sem getur sagt til um meðferðarsvörun, en svörunin er almennt
betri eftir því sem meira mælist af próteininu.73 Aukaverkanir
ónæmishvetjandi lyfja eru almennt vægari en hefðbundinna
krabbameinslyfja, en þau geta þó valdið bólgu í nánast hvaða líf-
færi sem er, auk þess sem aðrar líkamsfrumur geta einnig orðið
fyrir áhrifum þeirra.73,74
Meðferð við sjúkdómi á stigi II
Hjá sjúklingum sem reynast vera með sjúkdóm á stigi II eftir
lungnaskurðaðgerð er oft mælt með krabbameinslyfjameðferð
(adjuvant chemotherapy) til að minnka líkur á að krabbameinið taki
sig upp.75 Yfirleitt eru gefin saman lyfin cisplatín og vinorelbín
yfir 12 vikna tímabil, og eru aukaverkanir meðal annars ógleði,
hárlos, heyrnarskerðing, skert nýrnastarfsemi og doði í fingrum
og tám.75-77
Meðferð við sjúkdómi á stigi III
Hjá þessum sjúklingum kemur skurðaðgerð oftast ekki til greina
og er þá reynd læknandi samtvinnuð lyfja- og geislameðferð. Gef-
in er geislameðferð daglega alla virka daga í 6 vikur og á sama
tíma vikulega lyfjameðferð með carboplatín og paclitaxel. Sömu
lyf eru síðan oft gefin í stærri skömmtum tvisvar sinnum, til dæm-
is þremur til fjórum vikum fyrir upphaf geislameðferðar eða í lok
geislameðferðar.67
Meðferð á lungnakrabbameini með meinvörpum (á stigi IV)
Meðferð þessa stóra sjúklingahóps er oftast skipt eftir vefjagerð
æxlisins.
Kirtilmyndandi krabbamein
Krabbamein án meinvaldandi stökkbreytinga
Flest kirtilmyndandi lungnakrabbamein tilheyra þessum flokki
og eru meðhöndluð með ósértækum krabbameinslyfjum sem
hafa mismunandi verkunarmáta og aukaverkanir. Má þar nefna
carboplatín, pemetrexed, paclitaxel/docetaxel, gemcitabín og vin-
orelbín. Af ónæmisörvandi lyfjunum má nefna pembrolizumab,
nivolumab, atezolizumab og durvalumab, sem öll hafa svipaða
verkun og aukaverkanir. Ef heilsa sjúklings leyfir er upphafs-
lyfjameðferð oftast gefin sem samsett meðferð, til dæmis með
hefðbundnum krabbameinslyfjum eins og carboplatín og pem-
etrexed og jafnvel með ónæmisörvandi krabbameinslyfi eins og
pembrolizumab.68 Meðferðin er gefin í æð á þriggja vikna fresti,
í allt að fjögur til sex skipti. Ef meðferðarsvörun er góð tekur við
viðhaldsmeðferð, til dæmis með pemetrexed eða pembrolizumab,
eða báðum lyfjum saman.68
Krabbamein þar sem meinvaldandi stökkbreytingar eru til staðar
Sífellt fleiri lyf í þessum flokki (tafla I) eru í þróun við þekktum
stökkbreytingum sem að öllum líkindum mun leiða til bættra
horfa þessara sjúklinga.71,72,78-84 Ef um er að ræða EGFR stökk-
breytingu, sem er algengust, eru notaðir svokallaðir EGFR-heml-
ar eins og erlotiníb eða osimertiníb. Við ALK-stökkbreytingu er
beitt alectiníb en fleiri lyf koma til greina og við ROS1-stökk-
breytingu crizotiníb eða entrectiníb. BRAF-hemlum eins og
vemurafeníb/dabrafeníb og mekinist er beitt hjá sjúklingum með
BRAF-stökkbreytingu, og bæta þeir meðferðarsvörun.80 Við RET-
-stökkbreytingu kemur cabozantiníb til greina, en það má einnig
nota við MET-stökkbreytingum ásamt crizotiníb. Við HER-
2-stökkbreytingu er oftast notað trastuzumab og þá í æð ásamt
ósértækum krabbameinslyfjum en fleiri lyf eru í farvatninu.82
Nýrri valkostur í meðferð sjúklinga með NTRK-stökkbreytingu
eru lyfin larotrectiníb og entrectiníb.84
Flöguþekjukrabbamein
Lyfjameðferð flöguþekjukrabbameins er að flestu leyti svipuð
þeirri sem gefin er við kirtilmyndandi lungnakrabbameini. Flögu-
þekjukrabbamein mælast þó nánast aldrei með meinvaldandi
stökkbreytingar sem hægt er að nýta fyrir sértæka lyfjameðferð.85
Lungnakrabbamein sem er af smáfrumugerð
Smáfrumukrabbamein eru iðulega hratt vaxandi og hafa næstum
alltaf dreift sér út fyrir lungað við greiningu. Skurðaðgerð kemur
því næstum aldrei til greina. Við staðbundnum sjúkdómi er gefin
samtvinnuð lyfja- og geislameðferð, og er lyfjameðferð hafin eins
fljótt og hægt er eftir greiningu.86 Geislameðferð er gefin þegar
mögulegt er að koma meininu fyrir á einum geislameðferðarreit,
og er gefin þegar nokkrar vikur eru liðnar á lyfjameðferðina. Lyfin
sem notuð eru í upphafi eru cisplatín og etoposíd í staðbundn-
um sjúkdómi,87 en carboplatín og etoposíd ef hann er dreifður.88
Lyfin eru gefin í æð á þriggja vikna fresti, allt að 4-6 sinnum. Ef
meðferðarsvörun helst eftir að lyfjameðferð er lokið kemur til
greina að gefa geislameðferð á heilann til að minnka líkur á að
sjúkdómurinn taki sig upp þar.
Geislameðferð
Geislameðferð við lungnakrabbameini er beitt bæði í læknandi
og líknandi tilgangi, og gefin ein sér eða samhliða lyfjameðferð.
Við læknandi meðferð er markmiðið að ná háum geislaskammti
á æxlið í lunganu ásamt eitlameinvörpum í miðmæti. Um leið er
reynt að takmarka geislaskammt á nálæg líffæri, eins og mænu,
vélinda, hjarta og aðra hluta lungans og þannig fækka fylgikvill-
um eins og geislalungnabólgu og vélindabólgu sem sjást í allt að
15-40% tilfella eftir geislameðferð.89 Með nýjustu geislatækjum er
hægt að hlífa heilbrigðum vef betur án þess að draga úr geislun á
sjálft æxlið. Vegur þar þyngst sneiðmyndatækni sem gerir kleift að
útbúa þrívíddarlíkan af æxlinu og nálægum líffærum, en einnig
markvissari geislaskömmtun (dosimetry) og svokallaðri þrívíddar-
geislameðferð (volumetric modulated arc therapy, VMAT).90 Á síðasta
áratug hefur hnitstýrð geislameðferð (stereotactic body radiotherapy,
SBRT) einnig rutt sér til rúms við læknandi geislameðferð við æxl-
um í lunga. Þá er geislum beint á æxlið með mun hærri skammti og
færri skiptum en við hefðbundna geislameðferð, oft 22 Gy í senn
Y F I R L I T S G R E I N