Læknablaðið - 01.02.2022, Blaðsíða 29

L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108 89
R A N N S Ó K N
urlega.16-20 Algengustu áhættuþættir fyrir blóðsega í heilaslagæð
eru hins vegar hjarta- og æðasjúkdómar á borð við æðakölkun,
smáæðasjúkdóma, gáttatif og háþrýsting.21
Algengasta einkennið var höfuðverkur (87%). Hlutfallið sam-
ræmist erlendum rannsóknum (71-94%).9-14,22,23 Allar greiningar á
stokkasega voru staðfestar með myndgreiningu: tölvusneiðmynd,
segulómun eða bæði. Í þessari rannsókn voru heldur fleiri (55%)
greindir með bæði tölvusneiðmynd og segulómun, miðað við er-
lendar rannsóknir (9-14%).10,11 Algengustu staðsetningarnar voru
í þverstokki (74%) og efri þykktarstokki (45%), sem eru svipaðar
niðurstöður og erlendis. 39% sjúklinga sýndu merki um heiladrep
við myndgreiningu en 52% sýndu merki um heilablæðingu. Hlut-
fall einstaklinga með heiladrep er heldur hærra en í erlendum
rannsóknum (11-33%)9,10,13,14 en hlutfall sjúklinga með heilablæð-
ingu er töluvert hærra en í öðrum rannsóknum (3,8-10%).10,14 Við
skoðun sjúkraskráa kom í ljós að mæling D-dímers í blóði var lítið
sem ekkert notuð til greiningar á stokkasega.
Undirliggjandi þekktir áhættuþættir fundust hjá 87% sjúk-
linganna. Fjórir sjúklingar, eða 13% þýðisins, höfðu engan þekkt-
an áhættuþátt. Er þetta í samræmi við stærstu rannsóknirnar þar
sem áhættuþáttur fannst ekki hjá 12-24% tilfella.10,11,22 Ekki var
marktækur munur á milli kynja með tilliti til áhættuþátta nema
í einni breytu. Marktækur munur var á lyfjanotkun milli kynja
(p=0,01). Ástæðan fyrir muninum er sú að getnaðarvarnarlyf
voru langstærsti lyfjaflokkurinn, en 52% þýðisins (73% kvenna)
voru á getnaðarvarnarlyfjum. Áhugavert er að enginn greindist
með stokkasega í kjölfar meðgöngu eða sængurlegu. Erlendar
rannsóknir hafa gefið upp afar mismunandi tölur varðandi þessa
áhættuþætti, eða 2-35% sjúklinga.10-12,14,22 Ein möguleg skýring á
þessu ósamræmi er smæð íslenska þýðisins. Á sama tíma náði
rannsóknin yfir langt tímabil og því athyglisvert sé að enginn
hafi fengið stokkasega á meðgöngu eða í sængurlegu á 12 ára
tímabili.
Allir sjúklingarnir voru settir á blóðþynnandi meðferð, jafnvel
þeir sem voru með heilablæðingu, sem er eftir viðteknum leið-
beiningum.7 Í langflestum tilfellum hófst meðferðin á heparíni eða
léttheparíni áður en meðferð á warfaríni tók við. Sex sjúklingar
(19%) voru settir á NOAC-lyf. Það er hærra hlutfall en í norskri
rannsókn, þar sem 1,6% úrtaksins voru á NOAC-lyfjum.14 Nýlegar
rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi NOAC-lyfja við stokka-
sega.24,25 Tæplega helmingur sjúklinga (48%) var á blóðþynningu í
6 mánuði eða skemur. Það er í samræmi við leiðbeiningar frá ASA
(American Stroke Association) en þar er mælt með blóðþynnandi
meðferð í 3-6 mánuði fyrir sjúklinga með þekkta og tilfallandi
undirliggjandi áhættuþætti.7 Þó ber að nefna að ESO (European
Stroke Organization) mælir með blóðþynnandi meðferð í 3-12
mánuði.26 Níu sjúklingum (29%) var ráðlagt að vera á langtíma-
eða ævilangri meðferð. Þeir sjúklingar voru flestir með blóðsjúk-
dóm eða ættgenga segahneigð.
Þrír sjúklingar (10%) þurftu á opinni kúpuaðgerð að halda. Í
öllum þremur tilfellum var ástæðan fyrir skurðaðgerð merki um
mikla heilablæðingu, miðlínuhliðrun og merki um yfirvofandi
haulun. Hlutfall þeirra sem fóru í skurðaðgerð var heldur hærra en
í öðrum rannsóknum, þar sem hlutfallið hefur verið á bilinu 1,25-
3,7%.9,11-13,22 Enginn sjúklinganna fór í segabrottnám (thrombectomy)
í þræðingu. Gæti það skýrst af smæð þýðisins og að segabrottnám
varð fyrst valkostur á Íslandi í lok rannsóknartímabilsins.
Meðallegutími á sjúkrahúsi var 15,3 dagar, sem er svipaður
meðallegutími og sést í öðrum rannsóknum (16,1 dagar – 20,4
dagar).11-13,22 Einn sjúklingur (3,3%) lést vegna stokkasega á árunum
2008-2020. Sá sjúklingur lést á gjörgæsludeild eftir 23 daga legu
þrátt fyrir umfangsmikla meðferð. Hlutfallið er nokkuð svipað
og í erlendum rannsóknum (3,4-7,7).9,11,12,22 Í fyrrnefndri ISCVT-
rannsókn létust 4,3% sjúklinganna í bráðafasa sjúkdómsins og
3,4% létust innan 30 daga eftir að einkenni hófust.11 Algengasta
dánarorsökin í þeirri rannsókn virtist vera hnykiltjaldshaulun
(transtentorial herniation) vegna þrýstingsáhrifa á heilann, ýmist
vegna blæðinga, dreps eða heilabjúgs.27
Horfur sjúklinga í íslensku rannsókninni voru almennt góðar.
Þrátt fyrir að stór hluti þeirra hafi sýnt merki um heilablæðingu
og/eða heiladrep, sem hvort tveggja eru vísbendingar um alvar-
legri sjúkdómsmynd, mældust 87% sjúklinganna með 0-2 á mRS
skalanum þremur mánuðum eftir greiningu. Það þýðir að 87%
þeirra sem greindust með stokkasega voru með enga eða væga
fötlun eftir sjúkdóminn. Þessar tölur eru almennt betri en margar
aðrar rannsóknir en þá hefur á bilinu 66-85% þýðis náð góðum
bata.9,11,12,22 VENOST-rannsóknin sýndi hins vegar fram á að 90%
þýðisins hafði mælst 0-2 á mRS.10 Hið háa hlutfall þeirra sem náðu
góðum bata hér á landi bendir til þess að sjúklingarnir hafi fengið
tímanlega greiningu og árangursríka meðferð. Önnur ástæða gæti
verið að okkar rannsókn ásamt þeirri norsku eru þær einu sannar-
legu þýðis-rannsóknirnar (population based studies), sem minnkar
valbjögun (selection bias) og eykur líkur á því að öll tilfelli séu tekin
með á meðan alvarlegustu tilfellin eru frekar til staðar í spítala-
eða fjölspítalarannsóknum (multi centered series).
Rannsóknin hefur ýmsa styrkleika. Í fyrsta lagi nær rannsókn-
in yfir heila þjóð og langt tímabil. Í öðru lagi er hún sú fyrsta
sem kortleggur nýgengi og faraldsfræði stokkasega á Íslandi fyr-
ir ákveðið tímabil. Gagnagrunnurinn sem búinn var til við gerð
rannsóknarinnar og niðurstöður hennar gætu nýst sem grunnur
fyrir frekari kortlagningu og eftirfylgd stokkasega á Íslandi. Ekki
síst á þetta við ef stokkasegi reynist sjaldgæf en þó þekkt alvarleg
aukaverkun vissra bóluefna gegn COVID-19.28
Rannsóknin hefur þó einnig veikleika. Stærð þýðisins er frem-
ur lítið. Stokkasegi er sjaldgæfur sjúkdómur á heimsvísu og því
er ekki óeðlilegt að sú staðreynd endurspeglist hér. Vegna þess
hversu erfitt getur reynst að greina sjúkdóminn er ekki ólíklegt að
einstaklingar hafi verið með stokkasega án staðfestrar greiningar
eða að rangur greiningarkóði hafi verið notaður. Þá var gert ráð
fyrir að allir sjúklingar með stokkasega á Íslandi hafi verið lagðir
inn á Landspítala eða sjúkrahúsið á Akureyri. Ekki er hægt að úti-
loka þann möguleika að sjúklingar hafi fengið greiningu og með-
ferð við stokkasega á öðrum heilbrigðisstofnunum, þó svo að það
sé afar ólíklegt. Þess ber einnig að geta að um var að ræða lýsandi
rannsókn án viðmiðunarhóps. Því eru eingöngu skoðaðir þekktir
áhættuþættir fyrir stokkasega.
Samantekt
Í þessari rannsókn var faraldsfræði stokkasega á Íslandi rannsök-
uð ásamt þekktum áhættuþáttum, einkennum, greiningu, með-
ferð og horfum. Stór hluti þeirra sem greindust með stokkasega
á rannsóknartímabilinu voru konur yngri en 50 ára. Algengasta
einkennið var höfuðverkur og algengasti áhættuþátturinn var
notkun getnaðarvarnarlyfja. Voru allir sjúklingarnir settir á blóð-
þynnandi meðferð og flestir náðu góðum bata.
Greinin barst til blaðsins 22. ágúst 2021, samþykkt til birtingar 5. janúar 2022.