Læknaneminn - 01.06.1975, Blaðsíða 82

slímhúð verði eftir, hvorki efst á kurvatura minor magans né
í bulbus duodeni. Þegar nákvæm antrumákvörðun er ekki
um hönd höfð, hefur reynslan sýnt að þetta getur verið viss-
um vandkvæðum hundið enda hafa sumir höfundar talið sig
finna, að antrumslímhúð hafi orðið eftir við resektionina
hjá sjúklingum, sem fá ný sár (recidivsár) eftir magare-
sektion a. m. Billroth I eða II.
Vagotomi er nú á dögum þrenns konar (mynd 2). Total eða
Trunkal Vagotomi (TV), nú ætíð gerð subdiafragmatiskt og
transabdominelt, en þá er vagusstofnunum skipt ofarlega á
abdominala segmenti ösofagus og áður en þeir greinast. Við
Selektiva Vagotomi (SV) er Latarjet’s taugum ásamt öllu
omentum minus neðan við greiningarstað vagusstofnanna
skipt og einnig öllum greinum frá vagusstofnunum áður en
þeir ná kardia og fundushluta magans. Báðar þessar aðgerðir
rjúfa alla vagusinnervation til magans og þeim fylgir venju-
lega tæmingarhindrun nema ásamt þeim sé gerð framræslu-
aðgerð (drenageaðgerð), pyloroplastik eða gastrojejunc-
stomi. Við þessar aðgerðir er því tæmingarstjórn magans
engu síður eyðilögð en við magaresektion. Þriðja tegund
vagotomi og sú sem hér slcal fjallað um er Parietalcell
(-mass) Vagotomi eða Highly Selectiv Vagotomi (HSV), en
við hana er einungis skipt þeim vagusgreinum sem ganga til
korpus fundus hluta magans. Hins vegar er Latarjet’s taug
að framan og aftan vandlega varðveitt, auk að sjálfsögðu
greinanna til lifrar, pankreas og þarmanna fyrir neðan mag-
ann, en vegna varðveittrar antrum innervationar helzt tæm-
inarstjórn magans að mestu óbreytt þrátt fyrir aðgerðina og
því þarf enga framræsluaðgerð og því geta vonir staðið til
þess að postcibal óþægindi eftir þá aðgerð verði lítil eða
engin. Loks má geta þess, að sums staðar hefur verið tekin
upp svokölluð „combined operation" þar sem TV og antrek-
tomi er gerð sem ein sameinuð aðgerð hjá sama sjúklingi.
Slík aðgerð minnkar sýruframleiðslu magans eins og frekast
er unnt án þess að gerð sé total gastrektomi og hefur vakað
fyrir mönnum að koma tíðni recidivsára eins langt niður og
lcostur er. Þessi aðferð hefur því einkum verið valin til
handa þeim sjúklingum, sem hafa óvenjuháa saltsýrumynd-
un við histaminörvun fyrir aðgerð. Réttmæti hennar er um-
deilt, enda fylgja fullri aklorhydri m. a. hætta á bakteríu- og
sveppavexti í maga, duodenum og smáþarmi, hugsanlega
aukin hætta á næringartruflunum, og aukin hætta á postci-
bal óþægindum eftir því sem vissar athuganir benda til.
Oþægindi eftir magasársaðgerðir eru margs konar. Svo-
kölluð postcibal óþægindi eru einkum af „efferent loop
dumping" (ELD) eða „afferent loop syndom" (ALS) gerð.
Hin fyrrnefndu stafa af stjórnlausri tæmingu inkontinent
maga á illa undirbúnu magainnihaldi niður í smáþarminn.
Hvernig þau verða til er ekki með öllu Ijóst, en þau ein-
kennast af máttleysistilfinningu, hjartslætti og svitaútslætti
og koma meðan á máltíð stendur eða strax eftir hana, eink-
um af þunnri og kolvetnaríkri fæðu, en lagast á hálfri til
einni klukkustund ef sjúklingurinn leggur sig út af. Þessi
óþægindi geta verið afar þjakandi og neyða sjúklinginn iðu-
lega til þess að minnka við sig mat meir en samrýmist við-
haldi fullrar orku og líkamsþyngdar. Aðfærslulykkju óþæg-
indi (ALS) draga nafn sitt af því að þau koma eftir Bill-
roth II endurtengingu og stafa af tæmingarhindrun á aðfær-
andi lykkju, en það leiðir til þess að gall, pankreassafi og
duodenalsafi safnast fyrir í lykkjunni þar til er nokkur
þrýstingur hefur myndast í henni og hún tæmir sig þá
skyndilega inn í magann og veldur það galluppköstum eftir
máltíð en án matarleyfa, enda hefur maturinn oftast yfir-
gefið magann og dreifst um meirihluta mjógirnisins áður en
gallið kemst upp úr aðfærandi lykkju. Galluppköst sjást
einnig eftir pyloroplastik og gastrojejunostomi án resek-
tionar. Gallflæði inn í magann veldur og svokölluðum „re-
flux gastritis" með lystarleysi, uppþembu og verk, og oftlega
blóði í hægðum. Það er kallað „small stomach-syndrom"
þegar sjúklingurinn þjáist af uppþembu strax eftir að mjög
lítillar fæðu hefur verið neytt og því til grundvallar liggur
vafalítið oft „reflux-gastritis“. Diarréköst í sambandi við
dumpingköst sjást stöku sinnum eftir magaresektion. Hins
vegar er diarré (postvagotomi diarré) einkennandi fylgi-
kvilli eftir TV en sést miklu sjaldnar eftir SV og sjaldan eða
nálega aldrei eftir IISV, a. m. lc. ekki á háu stigi. Tilurð
þessa niðurgangs er ekki að fullu skýrð, en bent hefur verið
á extra gastriska denerveringu á gallvegum, pankreas og smá-
þarmi ásamt hægra helmingi kolons sem hugsanlega orsök.
Líkur hafa einnig verið að því leiddar að hin hraða tæming
magans eftir pylorus-eyðileggjandi aðgerðir geti átt veruleg-
an þátt í tilurð þessa niðurgangs. Þessi diarré kemur stund-
um í skyndilegum köstum og veldur þá algerum félagslegum
örkumlum, þ. e. sjúklingurinn verður að miða allt sitt líf við
aðgang að salerni fyrirvaralaust. Næringartruflanir sjást
einnig eftir magaresektionir að mörgum árum liðnum og
líklegt má telja að TV og SV með framræsluaðgerð muni
með tímanum geta valdið sams konar truflunum, þótt það sé
enn ekki sannað. Þótt syndaregistur magasársaðgerða sé
þannig langt og fjölbreytilegt, ber að hafa í huga að u. þ. b.
% hluti allra sjúklinga sem undirgengist hafa magasársað-
gerðir af þeirri gerð sem hingað til hefur verið völ á, hafa
eftir aðgerðina lítil óþægindi og myndu ekki vilja fá maga-
sárssjúkdóminn aftur í skiptum fyrir þau, þótt þess væri
kostur.
Saga skurðlækninga við magasári skal ekki rakin
hér, þótt vart verði hjá því komizt að drepa á nokk-
ur atriði. Eftir að gastrojejunostomi og að nokkru
leyti vagotomi í ýmsum myndum höfðu átt meira
eða minna fylgi að fagna á fyrri áratugum þessarar
aldar, urðu magaresektionir um langt skeið algeng-
ustu aðgerðir til lækninga á magasári. Arangur
magaresektiona í þeim tilgangi að lækna magasár
má teljast hafa verið tiltölulega góðar þar eð tíðni
nýrra sára hjá hinum opereruðu mun yfirleitt hafa
verið lægri en 5 af hundraði. Hins vegar gat aðgerð-
66
LÆKNANEMINN