Læknaneminn - 01.06.1975, Blaðsíða 94

koma fyrir einstöku sinnum eftir HSV eins og eftir
hverja aðra skurðaðgerð, ef ekki eru allir útilokaðir
frá aðgerð, sem ekki eru lengur ungir og við beztu
heilsu. Dauðsfallið í sjúklingahópi vorum (BG 76
ára) var ekki eins sársaukafullt þegar þess er gætt,
að hér var um háaldraðan einstakling að ræða með
alvarlegan lungnasjúkdóm og aðgerðin framkvæmd
vegna mikils áhuga sjúklingsins sjálfs, þótt henni
hefði verið tjáð, að mikil lífshætta fylgdi hvers kon-
ar skurðaðgerð hj á henni.
Einungis eitt dauðsfall í viðbót eftir maga- og ösofagusað-
gerð hefur komið fyrir hjá okkur á þeim tíma, sem HSV
sjúklingahópurinn hefur verið til meðferðar, en það var 74
ára gamall karlmaður með svipuð lungnaörkuml, en hann
lézt nokkrum dögum eftir total gastrektomi með ösofagus
resektion vegna kancer kardiae. A þessu tímabili höfum við
framið á annað hundrað maga- og ösofagusaðgerðir vegna
ulkus, kancers eða gastro-ösofageal-reflux, þar af allmargar
reoperationir vegna recidivulkus eftir resektio eða vagotomi
eða vegna kancer-recidiva. Þessa er hér getið til þess að und-
irstrika, að nú á tfmum á að vera gerlegt að operera alla
sjúklinga, sem þess þurfa með, án tillits til aldurs eða alvar-
legra sjúkdóma, án þess að fá háa dánartölu, ef ýtrustu
vandvirkni í pre-, per- og postoperativri meðferð er gætt.
mismunur á lífshættu af ólíkum aðgerðum verður því einung-
is ljós af stórum, sambærilegum sjúklingahópum og það helzt
samtímis frá sömu sjúkrahúsum.
Munur HSV og hinna aðgerðanna er sennilega
einkum sá, að engin vandasöm dissektion á djúpu
sári frá pankreas eða öðru nærliggjandi líffæri er
nauðsynleg við HSV né heldur anastomosis eða erf-
iður saumaskapur á örmiklum og stífum pylorus.
Það sýnist augljóst að þetta dragi að mun úr kom-
plikationum, enda virðist hin lága dánartala stað-
festa það. Hinn litli áverki af sjálfri aðgerðinni
ásamt því atriði, að ekki þarf að óttast skakkaíöll á
anastomosis, munu orsök þess, hve gangurinn fyrst
eftir aðgerðina er léttur. Einnig í því atriði er HSV
hinum aðgerðunum langtum fremri. HSV verður að
teljast miklu markvissari aðgerð en resektion eða
TV. Denerveraður er einungis sá hluti magaveggjar-
ins, sem myndar saltsýru og pepsin. Antrum pylor-
us-bulbussegmentið og starf þess eru varðveitt að
mestu ótrufluð. Fysiologiskar aukaverkanir eru þó
þær, að pars abdominalis ösofagi og kardia eru
einnig denerveruð og veldur það að minnsta kosti
tímabundinni dysfagi hjá hluta sjúklinganna. Einn-
ig eru að sjálfsögðu rofnir afferent þræðir frá korp-
ushluta magans og skýrir það sennilega óþægindi
þau af uppþembu eða saturatio prekox, sem margir
sjúklinganna þjást nokkuð af fyrst í stað eftir að-
gerðina. Rof æðanna til minorhliðar korpushluta
magans, sem einnig sýnist óhj ákvæmilegt, kann að
vera miður æskilegt, þótt komplikationir af því sýn-
ist fágætar (sjá þó AH - 55 ára hér að framan).
Sá skortur á „specificiteti“ í aðgerðinni, sem hér
hefur verið rakinn, útskýrir þau dæmigerðu post-
operativu óþægindi, sem fylgja þessari aðgerð.
Hvers vegna þau hafa reynzt skammvinn fremur en
langvarandi er hins vegar óskýrt. Þau léttu dump-
ingóþægindi, sem sjást hjá litlum hluta sjúklinganna,
eiga sennilega rót að rekja til þess, að tæming mag-
ans verður þrátt fyrir allt nokkru hraðari eftir HSV
en fyrir hana og kann það að stafa af minnkun sýru
í magainnihaldinu, en lækkun pH í duodenum örvar
hömlun á magatæmingu eins og kunnugt er. Svipuð
kynni að vera orsök léttrar diarré, sem á stundum
kemur fyrir eftir HSV. Reynsla af HSV er í sam-
ræmi við það sem hér hefur verið sagt. Langvinnir
postoperativir fylgikvillar sýnast fágætir og léttbær-
ir. I þessum tveimur atriðum um dánartölu og fylgi-
kvilla virðist augljóst að HSV taki hinum aðgerðun-
um langt fram.
Þótt algengast sé að recidivsár eftir vagotomi
komi innan árs eftir aðgerðina, verður ekki sagt að
öll kurl muni komin til grafar um hættuna á nýjum
sárum eftir HSV. Til þess að upplýsa það atriði til
fullnustu þarf lengri athugunartíma en ennþá er til
að dreifa eftir hina nýlegu aðgerð. Reynslan fram
að þessu virðist þó benda til þess, að HSV muni
standast prófraunina einnig að þessu leyti. Tveimur
spurningum í þessu sambandi er ennþá ósvarað. I
fyrsta lagi: Hvaða gildi hefur sú breyting á sýru-
svari með tímanum eftir HSV, sem kemur fram í því,
að sumir sjúklingar, sem voru Insulin neikvæðir
fyrst eftir aðgerðina, verða smám saman Insulin
positivir? I öðru lagi: Er réttmætt að halda því
fram, að ætíð megi gera bragarbót síðar (til dæmis
antrektomi) ef sjúklingurinn reynist ekki fá fulla
vernd gegn nýjum sárum af vel heppnaðri HSV
einni saman? Til varnar HSV má benda á um fyrra
atriðið, að svipuð niðurstaða hefur komið fram um
78
LÆKNANEMINN