Læknaneminn - 01.06.1975, Blaðsíða 85

rami gastriki breves koma frá hilus miltans. Nokkuð
er mismunandi hve mikla áherzlu menn leggja á að
farið sé langt til vinstri út eftir fundustoppnum, en
reynsla mín er sú, að dissektion langt til vinstri auð-
veldi mjög yfirsýn í kardiahorninu vinstra megin,
en þar sitja oft stórar og litlar vagusgreinar, sem
auðveldlega gætu sloppið við skiptingu að öðrum
kosti. Ef fundustoppurinn er losaður vel er unnt að
snúa maganum um ösofagus, sem liggur lengst til
vmstri. Fjölmargar greinar frá vagus til fundus-
korpushluta magans greinast frá stofninum rétt of-
an við kardia, bæði að framan og aftan og liggja
þétt að ösofagus á þessu svæði. Til þess að ná því að
rjúfa þessar greinar örugglega er nauðsynlegt að
hreinraka ösofagus og kardia algerlega allt um
kring, þannig að vöðvaveggurinn sé algerlega :nak-
mn að lokinni dissektioninni. Þessi þáttur aðgerðar-
mnar er hinn eini sem talizt getur vandasamur og
krefst hann nægilega stórrar fríleggingar, góðrar
svæfingar með nægilegri afslöppun og síðast en ekki
sizt framúrskarandi góðrar aðstoðar við aðgerðina.
An ágæts aðstoðarmanns verður þessi aðgerð ekki
gerð svo viðunandi sé. Eina verulega hættan við dis-
sektionina þarna hátt uppi, kringum ösofagus og
niður undir miltishilus eru áverkar á mihað með
blæðingarhættu og kann þá að vera nauðsynlegt að
gera splenektomi til þess að stöðva blæðingu.
Snemma í dissektioninni er heppilegt að fara með
fingur í gegnum pars flaccida omenti minoris og er
þá hægt að taka allt omenlum minus á milli fingr-
anna og snúa því þannig að aftari Laterjet’s taug og
„krákufótur“ hennar sjáist greinilega. Til að ná
þessu marki má einnig fara í gegnum omentum ma-
jus kurvatura major megin og fæst þá aðgangur að
bursa omentalis og afturfleti magans og fæst þá góð
yfirsýn yfir aftari Laterjet’s taug.
Nokkurt hagræði er að því við þessa aðgerð að
eiga kost á æðaklemmum úr málmi, sem unnt er að
koma fyrir með löngum töngum þarna efst og yzt til
vinstri undir þindinni, þar sem hendi kemst varla að
til hnýtingar, einkanlega í upphafi áður en búið er
að losa vel um magann. Mælt hefur verið með því
nð arkus gastroepiploikus og nokkur vefur í kring-
um hann sé tekinn sundur á mótum antrum og korp-
us. Sagt er að anatomiskar og fysiologiskar athugan-
5r hafi sýnt að þar sitji oft kolinergir þræðir til kor-
pushluta magans, sem örvi sýrumyndun frá parietal-
frumunum.
Aðgerð þessi tekur í vorum höndum frá lþh upp
í 2 klst. Þeir sem enn meiri reynslu og æfingu hafa,
komast allt niður undir 1 klst. við þessa aðgerö hjá
auðveldum sjúklingum. Einn galli á slíkri aðgerð
sem þessari er sá, hve erfitt er að vera viss um, að
nægilega vel hafi verið frá öllu gengið; lengi sýnist
unnt að athuga betur og finna allt að því mikroskop-
iska vagusþræði einkum á kardiasvæöinu. Til þess
að auövelda þetta má e. t. v. nota aðferð Lee’s þar
sem Leukomethylen bláma er roðið á ösofagus þeg-
ar dissektionin er langt komin. Efnið oxyderast þeg-
ar það kemur á vefinn og loftið leikur um og binzt
þá í bláa oxyderaöa forminu fastar við taugavef en
annan vef. Þegar bláminn svo er skolaður af sjást
litlir taugaþræðir betur sem dökkbláir smástrengir
við gráleitan bakgrunn vefjanna í kring. Ekki hefur
þetta þó reynzt til verulegs gagns hj á okkur þar sem
einungis um helmingur slíkra dökklitaðra strengja
reyndust við smásj árathugun vera taugavefur og
með nákvæmni var hægt að sjá þá makroskopiskt
hvort sem var. Langflestir höfundar hafa haft sömu
sögu að segja um þessa aðferð eftir Lee. Fleiri svo-
kölluð „intra operativ test“ eru notuð af einstaka
mönnum, en eru einnig ónauðsynleg og hafa ekki
rutt sér til rúms.
Ef aögerð þessi er notuö við ulkus duodeni með
nokkurri stenosis á duodenum eða pylorus má gera
plastik á bulbus duodeni samtímis án þess að
pylorus skemmist eða dilatera pylorus með fingri
eða Hegardilatatorum gegnum örlitla gastrotomi á
framvegg antrums, sem síðan er lokað anatomiskt og
hefur þá engin truflandi áhrif á motorik svæðisins.
Sé maginn hvort sem er opnaður í þessu skyni má
nota tækifærið til þess að gera antrumákvöröun með
Kongopappír eða dufti. Sumir höfundar gera þetta
jafnan í upphafi aðgerðar ef antrumákvörðun með
pH-sondu mistekst. Við höfum gert slíka antrum-
ákvörðun með Kongopappír nokkrum sinnum og
ætíð fundið að denervering, sem gerð er eftir ana-
tomisku mati utan frá, var vel fullnægjandi. Því hef
ég ekki talið ástæðu til að víkja frá aðferð John-
stons að ákveða neðri mörk dissektionarinnar á ana-
tomiskum grundvelli eingöngu eins og hann upphaf-
lega stakk upp á. Ef HSV er notuð við blæðandi
læknaneminn
69