Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2003, Blaðsíða 44

fræðingar eru þær starfsstéttir innan heilbrigðisþjónustu-
nnar sem eru í mestri hættu á að gera mistök eða eiga þátt í
mistökum vegna eðlis sinna starfa. Það er mannlegt að gera
mistök og á það hefur verið bent að við bestu hugsanlegu að-
stæður séu 1% líkur á að starfsmaður geri mistök (Curtin,
2000). Ef starfsmaður er illa fyrirkallaður eða ef aðstæður
eru íþyngjandi þá eykst þessi hætta enn frekar. Það er sjálf-
sögð krafa að vinnuaðstaða starfsmanna og aðbúnaður sjúkl-
inga leiði ekki til mistaka eða óvæntra atvika. Jafnframt er
mikilvægt að hjúkrunarfræðingar skoði hvort starfsvenj-
ur/vinnulag þeirra sé öruggt, t.d. við lyfjagjafir. Sem dæmi
má nefna að temja sér að ganga úr skugga um ofnæmi áður
en lyf er gefið, láta annan aðila yfirfara útreikninga á lyfja-
skammti fyrir börn eða á lyfi sem sjaldan er gefið, hafa
aldrei meira magn lyfs í dælu en það sem gefa á, leggja ekki
frá sér ómerkta dælu eða lyfjastaup, merkja dælur greinilega
(heiti lyfs, styrkur) og láta sjúkling segja til nafns eða lesa á
armband.
Viðbrögð við mistökum og óvæntum atvikum
Það er reynsla mín að skráningu, eftirliti og fyrirbyggingu
mistaka og óvæntra atvika í meðferð sjúklinga hérlendis sé
að ýmsu leyti áfátt. Það sama á við um stuðning við sjúkl-
inga sem orðið hafa fyrir mistökum og aðstandendur þeirra,
sem og stuðning við starfsmenn (oftast hjúkrunarfræðinga
og lækna) sem hafa átt þátt í að mistök voru gerð. Umræða
og aðgerðir varðandi mistök og óvænt atvik hefur oftar
beinst að því að leita að blóraböggli í stað þess að skoða ferl-
ið í heild sinni og finna samverkandi þætti. Það er rík hefð
fyrir því innan læknisfræði og hjúkrunar að gera einstakling-
inn ábyrgan fyrir þeirri þjónustu sem hann veitir. Tilfinning
um ábyrgðarskyldu meðal hjúkrunarfræðinga og lækna er
rík. Því hefur leitin að blóraböggli lítið verið gagnrýnd af
þessum stéttum hingað til. Hins vegar eru þessar áherslur á
ábyrgðarskyldu einstaklingsins ekki vænlegar til þess að fyr-
irbyggja mistök eða bæta skráningu mistaka á heilbrigðis-
stofnunum. Erlendar rannsóknir benda til að minna en 5%
mistaka og óvæntra atvika séu tilkynnt (Maddox o.fl., 2001).
Tregða starfsmanna að skrá mistök er vafalítið af margvísleg-
um toga. Ef til vill óttast þeir um eigin hag eða orðspor sinn-
ar deildar. Enn aðrir draga í efa notagildi atvikaskráningar ef
starfsmennirnir sjálfir fá ekki upplýsingar til baka úr gagna-
grunninum um t.d. rannsókn mistaka og óvæntra atvika og
fyrirbyggjandi aðgerðir.
í skýrslu IOM sem og í málgagni Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations (JACHO) í
Bandaríkjunum eru heilbrigðisstofnanir hvattar til þess að
endurskoða þá nálgun og áherslur sem beitt er varðandi að-
gerðir og umfjöllun mistaka í meðferð sjúklinga (Bagian
o.fl., 2001). í stað ofuráherslu á ábyrgðar-
skyldu einstaklingsins og hegningu eða viður-
lög honum til handa (punitive and accounta-
bility based-systems) er talið árangursríkara að
skoða og skilja aðdraganda og orsök mistakanna
(systems-level understanding). Markmiðið er
að læra af mistökunum og minnka líkur á að
þau gerist aftur í stað þess að hafa ábyrgðar-
skyldu einstaklingsins í brennidepli. I skýrsl-
unni sem og í grein Bagian o.fl.(2001) er fjall-
að um atriði varðandi skráningu og meðferð
mistaka sem að hluta byggjast á aðferðinum
sem beitt er í flugöryggismálum í Bandaríkjun-
um (National Aeronautics and Space Ad-
ministration Aviaton Safety Reporting System).
Lögð er áhersla á eftirfarandi:
1. Fyrirbygging mistaka og óvæntra atvika í heil-
brigðisþjónustu byggist á því að þau mistök,
sem gerast og næstum því gerast (near mis-
ses), séu skráð og rannsökuð og þeim upplýs-
ingum komið til starfsmanna sem fyrst.
2. Nákvæmar upplýsingar um tíðni mistaka og
óvæntra atvika skipta ekki sköpum, heldur er
mest um vert að skoða og skilja það ferli sem
leiddi til mistakanna, læra af því, setja fram til-
lögur til úrbóta og kynna starfsmönnum.
3. Til þess að skráning og rannsókn mistaka
verði til lærdóms og fyrirbyggi sömu mistök í
framtíðinni, er mikilvægt að upplýsingar úr
gagnabankanum séu gerðar aðgengilegar sem
fyrst eftir að mistökin hafa orðið og rannsókn
er lokið, s.s. á vefnum.
4. Þeim sem ætlað er að tilkynna mistök má
ekki finnast kerfið vera líklegt til að hegna
sér eða sinni deild/vinnustað (non-punitive)
fyrir það að tilkynna mistökin.
5. Tilkynning mistaka er gerð undir nafnleynd.
6. Æskilegt er að þverfaglegt teymi rannsaki
mistökin og óvænt atvik.
7. Tilkynning mistaka þarf bæði að vera sjálf-
viljug (voluntary) og fyrirskipuð (manda-
tory). Gott upplýsingaflæði frá gagnabankan-
um til starfsmanna eykur líkur á sjálfviljug-
um tilkynningum.
8. Tilkynningar skulu bæði ná til mistaka sem
hafa orðið, sem og mistaka sem næstum því
verða.
42
Tímarit íslenskra hjúkrunarfræöinga 1. tbl. 79. árg. 2003