Morgunblaðið - 19.01.1988, Blaðsíða 48

48
MORGUNBLAÐIÐ, ÞRIÐJUDAGUR 19. JANÚAR 1988
Sj úkrasamlögin
eru byggðamál
»
eftirAskel
Einarsson
Nú á krossgötum um framtíð
sjúkrasamlaga er nauðsynlegt að
menn átti sig á hvert skuli vera
hlutverk þeirra í framtíðinni. A að
helja þau til nýs vegs eða á að
leggja þau niður og fela sjúkra-
tryggingadeild Tryggingastofnunar
ríkisins endanlega viðfangsefni
þeirra. Það eru vafalaust margir,
sem munu telja það sjálfsagðan
endi á langri þróun að ríkið yfirtaki
bæði fjárhagslega ábyrgð og stjóm-
un þeirra verkefna, sem sjúkra-
samlögin hafa annast. Ég er hins
vegar þeirrar skoðunar, þótt sjá
megi marga kosti þess að færa
þessi verkefni alfarið til ríkisins og
losa sveitarfélögin undan útgjöld-
um, sem þau hafa litlu ráðið um,
að verið sé með þessum hætti að
draga úr forræði heimamanna um
meðferð þess þjónustuþáttar, sem
stendur mjög nálægt fólkinu í
byggðunum og hefur því óhjá-
kvæmilega mikil áhrif á búsetuval
manna.
Sjúkrasamlögin eiga að
vera hagsmunatæki
fólksins
Hér eru ekki tök á því að rekja
sögu sjúkrasamlaga til neinnar
hlítar, allt frá því að vera frjáls
samtök fólks, til þess að vera nán-
ast þjóðnýtt félagsform. Ég hefí
vegna fyrri starfa minna nokkra
reynslu af starfi sjúkrasamlaga,
eins og það vac fyrir 1972, en þá
var það kerfí lögleitt sem nú er að
Ijúka skeiði sínu. A þeim tímum,
sem ég hafði náinn kunnugleika af
starfsemi sjúkrasamlaga, virtust
þau hafa verulegt sjálfræði til að
taka tillit til aðstæðna, bæði per-
sónubundinna einstakra tilvika, og
vegna sérstöðu hverrar byggðar. I
mörgum tilvikum stUðluðu sjúkra-
Canon
Rótti tíminn til
reiknivéiakaupa.
IS/likið úrval.
Lækkað verð.
Suðurlandsbraut 12.
S: 685277 - 685275
samlögin að bættri heilbrigðisþjón-
ustu. Sjúkrasamlagsstjórnin hafði
töluverð völd, svo að ýmsir sóttust
eftir setu í henni. Það skal engin
dul dregin á það, að útgjöld til
sjúkrasamlaga voru vaxandi fjár-
hagsbaggi fyrir sveitarfélögin og
sjúkrasamlagsgjöldin fóru hækk-
andi. Þessu var ekki mætt með því
að skerða forræði sjúkrasamlag-
anna, heldur komst á einskonar
verkaskipting á milli sjúkratrygg-
ingadeildar ráðuneytisins og sjúkra-
samlaga um að kostnaður við
langvinna sjúkdóma færðist yfír á
ríkið eða Tryggingastofnunina.
Hreppasjúkrasamlögin störfuðu
saman í sýslusamlögum, sem nutu
sérstakra jöfnunargreiðslna úr
sameiginlegum sjóði.
Á að leggja sjúkra-
samlögin niður?
Með skipulagsbreytingum 1972
var stigið veigamikið spor í þá átt
að draga úr útgjöldum sveitarfélaga
til sjúkrasamlaga. Jafnframt voru
sjúkrasamlagsgjöldin lögð niður
sem tryggingaiðgjöld. Segja má
með réttu, að þær hugmyndir um
að leggja niður þátt sveitarfélaga
í rekstri sjúkrasamlaga sé beint
framhald af skipulagsbreytingun-
um 1972, sem þó má rekja til
sjúkratryggingakafla almanna-
tryggingalaga frá 1946, sem aldrei
komst að fullu til framkvæmda að
því er varðar sjúkrasamlögin, þar
sem hætt var við þau áform að
leggja þau niður. Nýjar tillögur um
verkefnatilfærslu milli ríkis og
sveitarfélaga gera ráð fyrir að niður
falli þátttaka sveitarfélaga í rekstri
sjúkrasamlaga, þar með er hlut-
verki sjúkrasamlaga í núverandi
mynd að fullu lokið.
Hlutverk sjúkra-
samlagsiðgjalda
Með áðumefndum skipulags-
breytingum 1972 var gerð önnur
veigamikil breyting á uppbyggingu
sjúkrasamlaga. Sjúkrasamlagsið-
gjöldin voru lögð niður og þar með
bein þátttaka þeirra er nutu rétt-
inda í sjúkrasamlögunum. Segja
má að með þessari ráðstöfun hafí
sjúkrasamlögin verið lögð niður sem
einskonar félagssamtök tryggj-
enda. Það sem var alvarlegast við
þessa breytingu var að tilfinning
almennings gagnvart sjúkrasam-
lögum hlaut að breytast. Nú skipti
það engu máli að vera í skilum við
sitt sjúkrasamlag og þar með hvarf
tilfínningin gagnvart sjúkrasamlög-
unum og þeim réttindum sem þau
veittu.
Verðlagningarstefnan gagnvart
almenningi varð sú, að greitt skyldi
Reykjavíkurdeild RKÍ heldur
námskeið í
skyndihjálp
Það hefst þriðjudaginn 19. jan. kl. 20 í Árm-
úla 34, (múlabæ) og stendur yfir í 5 kvöld.
Skráning í sfma 28222. Námskeiðsgjald er
kr.1000.-
Leiðbeinandi verður Guðlaugur Leósson.
Öllum heimil þátttaka.
Athygll skal vakln á þvf, að Reykjavfkurdelldln útvegar kennara
til að halda námskelð fyrir skóla, fyrlrtaskl og aðra, sem þess óska.
Raudi Kross'lslands
Áskell Einarsson
fast gjald fyrir þjónustuna, án
nokkurra tengsla við raunvirði í
hveiju tilviki, eins og áður var.
Þetta hefur þýtt í raun, að hvorki
heilbrigðisstéttir eða sjúklingar
hafa þroskað með sér raunverulegt
verðskyn. Það hefur því ekki mynd-
ast nauðsynlegt kostnaðarlegt
aðhald í heilbrigðisgeiranum eins
og áður var.
Sjúkratryggingagj öld
í stað sjúkrasam-
lagsiðgjalda
Það er í sjálfu sér blekking að
halda því fram að sjúkrasamlags-
gjöldin hafí í raun verið lögð niður,
því að í stað þeirra kom ópersónu-
leg skattheimta er nefnist sjúkra-
tryggingagjöld. Þau eru hundraðs-
hluti af tekjum fyrir ofan ákveðið
skattleysismark. Það er því einfalt
að gera sjúkratryggingagjaldið að
persónubundnu gjaldi á ný, þrátt
fyrir að það sé breytilegt á milli
manna eftir tekjum, og ákveða lág-
marksgjald þeirra er ekki ná
ákveðnu tekjumarki. Sé þessi leið
farin er hægt að endurreisa sjúkra-
samlögin með beinni aðild fólksins
og gera þau að raunverulegum
hagsmunaaðila neytenda gagnvart
heilbrigðisþjónustunni.
Skipulag heilbrigðis-
þjónustunnar er
byggðamál
Miklu veldur um búsetu í landinu
hver er aðstaða manna til að njóta
heilbrigðisþjónustu. Þegar öll meiri-
háttar verkefni heilbrigðisþjón-
ustunnar eru komin í hendur
ríkisvaldsins með einum eða öðrum
hætti, er ljóst að sami aðili mun
reka þjónustuna og jafnframt
greiða fyrir hana. Miðað við þá stað-
reynd að útgjöld til heilbrigðisgeir-
ans fara vaxandi sem hlutfall
útgjalda ríkisins, er eðlilegt að leit-
að sé ýmissa leiða til að draga
saman þessi útgjöld. Það er því
freistandi að athuga eftirfarandi
meginleiðir. Fýrst er að nefna
aukna hagkvæmni í rekstri með
hagræðingu og samfærslu í stærri
einingar. I öðru lagi er beinn niður-
skurður á þjónustu með lokun
heilbrigðisstofnana. Báðar þessar
leiðir skapa byggðavandamál. Auk-
in miðsækni getur leitt til þess að
hætt verði við starfsemi úti í byggð-
unum eða hún verði dregin saman
í sparnaðarskyni. Þetta getur gerst
þrátt fyrir að viðkomandi stofnanir
úti á landi geti Iátið í té þjónustu
á lægra raunvirði en stærri stofnan-
ir. Markaðsskyn ræður ekki lengur
stefnunni heldur viðleitni til að
halda umfangi þjónustunnar innan
vissra marka, án tillits til byggðaað-
stæðna eða þarfa í þjóðfélaginu.
Hin hlið málsins er aukinn kostnað-
ur sjúklinga við að sækja sérhæfða
þjónustu í önnur byggðarlög, sem
aldrei er tekinn inn í dæmið, en
getur hæglega leitt til breytinga á
búsetu.
Horfíð frá kostnaðar-
vitund í heilbrigðis-
þjónustunni
Það er angi hinnar svonefndu
íjárlagastefnu að loka sjúkradeild-
um og öðrum starfsdeildum, þar
sem það hefur ekki lengur gildi að
heilbrigðisþjónustan afli sér tekna
fyrir veitta þjónustu til að mæta
gjöldum, heldur verður það megin-
atriðið að halda niðri umfangi og
kostnaði, án tillits til þess hvort
þjónustan er aðkallandi og eigi að
vera metin eftir því. Þriðja sparnað-
arleiðin er svo sú, að hækka
endurgreiðslur sjúklinga fyrir heil-
brigðisaðstoð, sem mundi bitna
mest á tekjuminni hópum og þeim
sem byggja fjær stofnunum heil-
brigðisþjónustunnar.
Ekki er vafamál að ríkisvaldið
mun grípa í einhveijum mæli til
allra þessara ráða. Hagspakir menn
munu verða fengnir til að reikna
út hve heilbrigðisgeirinn má taka
mikið til sín af þjóðarkökunni. Þess-
um gjaldalið verður haldið niðri, án
tillits til þarfa, og útgjöldum ýtt
yfír á almenning til þess að gjald-
mælirinn hjá ríkissjóði hækki ekki
um of.
Miðstýringin leiðir
til stöðnunar og
afturhvarfs
Megingallinn á þessari samvirku
miðstýringu er að hún kallar fram
alhliða samdrátt þjónustu- og
tæknilega séð. Heilbrigðisstofnanir
með breytilegri stjórnun veita hver
annarri aðhald, þó ekki sé nema
af mannlegum ástæðum. Með auk-
inni greiðsluþátttöku almennings
mun markaðskenndin knýja á, og
svó getur farið að ríkisvaldið gefíst
upp við að reka veigamikla þætti
heilbrigðisþjónustunnar. Með alls-
ráðandi einkavæðingu er hætt við
mismunandi þjónustustigum í fram-
boði heilbrigðisþjónustunnar.
Þannig að ríkið annist með hang-
andi hendi þá þætti, sem einkavæð-
ingin telur ekki arðbæra. Dæmi um
þettji eru úr nágrannalöndunum,
þar sem einkavæðingin er talin til
fyrirmyndar. Ekki þarf því blöðum
um það að fletta að hlutur lands-
byggðar verði annar og lakari í
þessum efnum en meginþéttbýlis
við Faxaflóa.
Samræmd miðstýring
bitnar mest á lands-
byggðinni
Það gæti orðið fyrst og fremst
hlutverk ríkisins að viðhalda heil-
brigðisþjónustu úti um byggðirnar,
því að einkavædd þjónusta mundi
ekki í neinum verulegum mæli telj-
ast arðbær úti á landi, nema í
undantekningartilvikum. Þetta þýð-
ir að sækja þarf til Reykjavíkur
margþætta sjúkraþjónustu, sem
þegar er veitt utan sjúkrahúsa, og
jafnvel vissa þjónustu sem nú er
veitt á sjúkrahúsum úti á landi.
Sjúkrahúsin úti á landi verða að
sjálfsögðu rekin nær sjúkraskýlis-
stiginu en áður, þar sem lögð verður
áhersla á að senda sjúklingana til
Reykjavíkur til meðferðar. Állt mun
þetta hafa áhrif á starfsemi heilsu-
gæslustöðvanna, með ófyrirséðum
hætti.
Þjóðfélagið bjóði upp á
fjölbreytta heilbrigðis-
þjónustu eins og önnur
samfélög
íslenskt þjóðfélag er lítið í sam-
anburði við stærri samfélög. Sumir
vilja setja það á borð með fylkjum
eða lénum nágrannalandanna og
að haga eigi rekstri þjóðfélagsins á
þann veg. Þessarar tilhneigingar
gætir mjög greinilega í heilbrigðis-
geiranum og nær einnig til annarra
þátta, ef að er gáð. Menn hafa velt
þeirri spurningu fyrir sér hvort svo
fámenn þjóð geti staðið undir eigin
þjóðskipulagi. Það er staðreynd að
þetta hefur tekist, þótt íslendingar
séu ekki fjölmennari en íbúar Alt-
óna, sem er útborg Hamborgar, svo
að vitnað sé til fleygra orða Hall-
dórs Laxness. Þetta hefur tekist á
þann hátt að íslenska þjóðfélagið
hefur orðið einskonar vasaútgáfa
af margfalt stærri samfélögum.
Ljóst er að heilbrigðisgeirinn
þarf á olnbogarými að halda, til að
hinir mörgu hæfu starfskraftar í
heilbrigðisstéttunum fái notið sín á
sama hátt og í stærri samfélögum,
svo að hinar ýmsu þjónustustofnan-
ir geti sótt fram og veitt hver
annarri aðhald. Aukin einkavæðing
getur verið liður í þessu, en engan
veginn nein allsheijar lausn, til þess
er þjóðfélagið of fáliðað. Reynslan
sýnir að allir áfangar í heilbrigðis-
kerfí landsbyggðar eiga rætur að
rekja til framtaks áhugahópa, sveit-
arstjómarmanna og ekki síst tij
frumkvæðis heilbrigðisstétta. í
þessum efnum hefur náðst ótrúleg-
ur árangur, þannig að margt af
þessari starfsemi er í fremstu röð
í landinu.
Frumkvæði almennings
um uppbyggingu heil-
brigðiskerfísins
Meðan heilbrigðisþjónustan var
verðlögð eftir kostnaðargildi kom í
Ijós að landsbyggðarsjúkrahúsin
gátu verðlagt sína þjónustu langt
undir því verði, sem hin stærri
sjúkrahús þmftu að fá fyrir hlið-
stæða þjónustu. Með því að taka
þetta frumkvæði úr hendi heima-
fólks og þjóðnýta allt það mikla
gjafafé, sem almenningur hefur lát-
ið af hendi rakna er fundin
skammtímalausn, sem fyrr eða
síðar mun skapa á ný alvarleg
byggðavandamál. Rekstur heil-
brigðisþjónustu stendur svo nærri
hagsmunum almennings að skipu-
lag þjónustunnar hlýtur að hafa
áhrif á búsetuna í landinu. Það
þarf að auka tengsl fólksins við
heilbriðgiskerfið, með því að gera
sjúkrasamlögin að áhrifaafli á ný.
Fólkið í byggðunum verður sjálft
að standa áfram að uppbyggingu
heilbrigðisstofnana.
Heilbrigðisþjónustan
verði millistigsverkefni
Þetta er stærra verkefni en svo
að einstök sveitarfélög geti almennt
staðið ein að lausn þeirra. Þrátt
fyrir það er óskynsamlegt að færa
þessi verkefni til ríkisins. í þessum
efnum verðum við að leita fyrir-
mynda nágranna okkar og nýta þau
skipulagsform er þeim hafa reynst
vel, en jafnframt að laga þau að
aðstæðum í landinu. Rekstur heil-
brigðisgeirans er millistigsverkefni
stjómsýslulega séð, þar sem fulltrú-
ar stærri svæða, t.d. landshluta,
mynda stjórnsýslustig um ákveðna
verkefnaflokka, sem eru flestum
sveitarfélögum ofviða, en eðlilegast
er þó að reka á heimagrundvelli.
Þetta vantar hér á landi. Verkefnin
hafa sogast til ríkisins. Sveitar-
stjórnarmenn una glaðir við sitt að
losna undan kostnaði. Það skortir
yfírsýn yfír málið í heild og að
menn geri sér grein fyrir afleiðing-
unum.
Heilbrigðiskerfíð verð-
ur að aðlagast samfé-
laginu á hverjum tíma
Á tímum skoðanakannana og
margvíslegra markaðskannana er
að myndast nýr áhrifavaldur í sam-
félaginu. Fólkið í landinu vaknar
til vitundar um að val hvers og eins
er afl. Þeir sem hagsmuni hafa af
markaðssetningu hafa áttað sig á
því að hér er nýtt afl á ferðinni,
sem þarf að taka tillit til. Markaður-
inn er afl, sem bæði framleiðendur
og þjónustuaðilar verða að beygja
sig fyrir.
Fólk gerir aðrar og meiri kröfur
til heilbrigðisþjónustu en áður og
hefur ákveðnar skoðanir um réttar
leiðir í heilsufarslegum efnum.
Þetta hefur í einni eða annarri
mynd áhrif á framboð heilbrigðis-
þjónustu og þar með á öll samskipti
sjúklinga og heilbrigðisstétta. Það
hlýtur að koma að því fyrr en var-
ir, að þetta nýja afl leiti samstarfs-