Morgunblaðið - 06.05.1992, Blaðsíða 14

14
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 6. MAÍ 1992
Skýrsla Hagfræðistofn-
unar um samanburð út-
gjalda til heilbrigðismála
Seinni grein
eftir Guðmund
Magnússon ogÞórólf
Matthíasson
Upplýsingar um heilbrigðisútgjöld
hér á landi eru býsna gloppóttar.
Það vekur til dæmis athygli að erf-
itt er að henda reiður á grundvallar-
atriðum, eins og því hvort útgjöld
okkar til þessa málaflokks séu svip-
uð, meiri eða minni en gengur og
gerist hjá nágrannaþjóðunum. Al-
hæfíngar af ýmsu tagi eru algeng-
ar. T.d. hefur sú skoðun heyrst að
þar sem föst mánaðarlaun séu al-
mennt lág hér á landi hljóti heilbrigð-
isútgjöld einnig að vera það, þar sem
þau séu fyrst og fremst launakostn-
aður. Umræða á þessum nótum er
lítt fallin til að auka skilning á við-
fangsefninu. Því varð að ráði að
heilbrigðisráðherra fól Hagfræði-
stofnun að bera saman heilbrigðisút-
gjöld hér og hjá öðrum þjóðum.
Hér verður gefið stutt yfirlit yfir
efni skýrslu Hagfræðistofnunar um
samanburð á heilbrigðisútgjöldum.
Efnistök verða þau að fyrst verður
greint frá þeirri aðferðarfræði sem
beitt er og þeim gögnum sem notuð
voru. Síðan verða merkustu niður-
stöður raktar. í lokin eru nokkrar
hugleiðingar um framboð á og eftir-
spurn eftir heilbrigðisþjónustu al-
mennt.
Aðferðafræðin
Fyrirvarar. Samanburður milli
landa er ávallt erfiður. Framleiðsla
og neysla mótast af náttúrugefnum
aðstæðum jafnt sem félagslegum.
Það sem þykir sjálfsagður þáttur í
daglegu lífi á einum stað kann að
þykja bruðl og óþarfi á öðrum stað.
Af þessu hljótast ýmiss konar
markavandamál. Hvað á að telja sem
heilbrigðisútgjöld og hvað sem ann-
ars konar útgjöld? Og ekki bætir úr
skák að skipulag heilbrigðiskerfa er
mismunandi eftir löndum, greiðslu-
kerfi eru ólík og svo mætti lengi
telja. Það mætti því ætla að alþjóð-
legur samanburður heilbrigðistalna
sé næsta gagnslítill. En svo þarf
ekki að vera. Einn þeirra, sem hefur
eytt starfsævi sinni í að athuga
samanburð af þessu tagi, hefur látið
svo um mælt að hann vissi engan
hlut jafngóðan til að átta sig á agnú-
um eigin heilbrigðiskerfis en þann
að bera það saman við heilbrigði-
skerfi annarra landa.'
Engu að síður er ólíklegt að hægt
sé að setja fram fullkomlega sam-
bærilegar tölur um kostnað heil-
brigðisþjónustu milli landa. Hið
sama á reyndar við um kostnaðartöl-
ur innan sama lands yfír • lengra
tímabil. Hætta á ósamræmi talna
eykst alla jafna eftir því sem smá-
atriðin eru athuguð betur.2 Það er
því sjálfsögð varúðarráðstöfun að
byrja á að átta sig á þróun heilbrigð-
isútgjaldanna í heild áður en reynt
er að draga ályktanir af einstökum
þáttum þeirra.
Samanburðarlönd og samanburð-
artími. í fyrri grein okkar gerðum
við ýtarlega grein fyrir því hvernig
samanburðarlöndin voru valin og
verður sú greinargerð ekki endur-
tekin hér, aðeins minnt á að þessi
lönd eru Norðurlönd, Bretland,
Þýskaland og Bandaríki Norður-
Ameríku.
Samanburðurinn nær frá 1978 og
eins nálægt okkur í tíma og gögnin
heimila.
Gögnin. Alþjóðleg gögn um heil-
brigðismál má fá úr tveimur áttum:
frá OECD fyrir aðildarlönd þeirra
samtaka og frá NOMESKO (sem er
norræn nefnd um öflun og úrvinnslu
talnaefnis á sviði heilbrigðismála)
en þær upplýsingar ná fyrst og
fremst til Norðurlandanna. Gögn
OECD eru tímaraðir á ársgrunni sem
gerðar hafa verið afar aðgengilegar.
Gögn NOMESKO eru strjálli en
OECD-gögnin og gefa því ekki eins
góða hugmynd af þeirri undiröldu
útgjaldaþenslu eða útgjaldasam-
dráttar sem kann að leynast undir
yfirborði talnanna. í skýrslunni
reyndum við að nota þessa gagna-
grunna saman eftir því sem kostur
er.
Mikilvægt er að undirstrika að
þeim gögnum, sem notuð eru, hefur
verið safnað og þau meðhöndluð með
notkun af þessu tagi í huga. Tekið
er nokkurt tillit til þekkts misræmis
á flokkun einstakra þjóðlanda á út-
gjöldum sínum. Hins vegar erum
við, jafnt sem talnasafnarar OECD,
varnarlaus gagnvart því ef kastað
er til höndum í gagnavinnslunni í
einstökum löndum. Þrátt fyrir það
er óhætt að fullyrða að með því að
styðjast við samræmdan, alþjóðleg-
an gagnagrunn á borð við gagna-
grunn OECD fást samanburðarhæf-
ari tölur en væri stuðst við prentað-
ar heimildir hvers lands fyrir sig.
Tekið skal fram að flokkun út-
gjalda í Danmörku er nokkuð frá-
brugðin því sem gerist á öðrum
Norðurlöndum. Þetta er eðlilega
bagalegt, en úrvinnsluaðferðir Hag-
fræðistofnunar miða að því að
skekkjur af þessu tagi hafí sem
minnst áhrif, eins og bent er á í
fyrri grein okkar.
Verðlag og aldurssamsetning —
mögulegir skekkjuvaldar. Flestir Is-
lendingar vita að hægt er að kaupa
meira fyrir dollar í Bandaríkjunum
en fyrir 60 krónur hér á landi,
þ.e.a.s. gengisskráning endurspegl-
ar ekki fyllilega raunverulega kaup-
mátt hverrar myntar fyrir sig. OECD
hefur nú um hríð lagt mikla vinnu
Guðmundur Magnússon Þórólfur Matthíasson
„Niðurstaðan er því sú að það er sterkari undir-
alda í vexti opinberra útgjalda til heilbrigðismála
hér á landi en í samanburðarlöndunum. Ef ekkert
verður aðhafst munu þessi útgjöld hér verða hærri
en í nálægum löndum.“
í að auðvelda leiðréttingar vegna
þessa kaupmáttarmunar. Við notuð-
um bæði meðalgengi og kaupmáttar-
leiðrétta gengisvísitölu til að fá fram
samanburðargögn sem sýnd eru í
skýrslunni. Hér hefði mátt ganga
lengra og reyna að fá fram sambæri-
legar tölur eftir tímaásnum með því
að staðvirða þær. Að svo komnu
treystum við okkur ekki til þess,
enda höfðum við mestan áhuga á
samanburði á íslandi við viðmiðun-
arlöndin á sameiginlegum grunni.
Aidur og sjúkdómar fara saman.
Læknar hafa því lengi reiknað ald-
ursleiðrétta sjúkdómatíðni. Slíkar
leiðréttingar hafa hins vegar ekki
verið látnar ná til kostnaðarþáttar-
ins. Úr því reynum við að bæta í
skýrslunni. Aldursleiðréttar kostn-
aðartölur eru helsta nýmælið sem
bryddað er upp á í þessum saman-
burði.11 Það er rétt að undirstrika að
þessar aldursleiðréttingar eru til-
raunastarfsemi. Ákveðið hefur verið
að vinna að frekari þróun þessara
aðferða. En niðurstöðurnar frám að
þessu eru mjög uppörvandi þar sem
framkvæmd aldursleiðréttinga kall-
ar fram margar, nýjar spurningar
sem leita þarf svara við.
Helstu niðurstöður
Heildarútgjöld og opinber úlgjöld
til heilbrigðismála hér og í öðrum
OECD-löndum á árunum 1980 og
1990. Það er rétt að skoða útgjöld
okkar til heilbrigðismála í sem víð-
ustu samhengi til að byija með.
Heildarútgjöld vegna heilbrigðis-
þjónustu eru breiðasti mælikvarðinn
sem setja má fram og nær til allra
útgjalda, óháð greiðanda. Annar
breiður mælikvarði er útgjöld hins
opinbera til heilbrigðismála. Þá er
litið til þess hluta reikningsins sem
greiddur er af opinberu fé. Eins og
vikið verður að hér á eftir eru hag-
fræðileg rök fyrir því að þróun þess-
ara tveggja hluta heilbrigðisútgjald-
anna jgeti stjórnast af ólíkum þátt-
um. A 1. mynd er reynt að draga
saman helstu upplýsingar sem má
fá með einföldum samanburði milli
OECD-landanna á árunum 1980
annars vegar og 1990 hins vegar.
Til þess að hægt sé að bera tölurnar
saman eru heilbrigðisútgjöld skoðuð
sem hlutfall af vergri landsfram-
leiðslu (VLF). Þessi mælikvarði er
ekki gallalaus, eins og vikið verður
að hér á eftir, en gefur nokkra hug-
mynd urn hvort heilbrigðisþjónusta
sé að verða fyrirferðarmeiri í verð-
mætaráðstöfun þjóðarinnar.
Mynd 1 sýnir að árið 1980 voru
heildarútgjöld til heilbrigðismála
sem hlutfall af VLF hæst í Svíþjóð,
ríflega 9%, og Bandaríki Norður-
Ameríku koma strax í kjölfarið. ís-
land er í 17. sæti, hér var þá varið
um það bil 6,5% af VLF til heilbrigð-
ismála. Sé litið til opinbera þáttarins
í útgjöldunum kemur í ljós að opin-
ber útgjöld til heilbrigðismála hér
nema ríflega 5,5% af VLF á árinu
1980. Þetta hlutfall er um 8,5% í
Svíþjóð en um 8% í írlandi. ísland er
Mynd 1
Mynd 2
í 10. efsta sæti listans þegar svona
er raðað.
Þegar litið er til ársins 1990 er
ljóst að nokkrar breytingar hafa
orðið. Heildarútgjöld til heilbrigðis-
mála í Bandaríkjunum hafa aukist
stórlega. Heildarútgjöld hér á landi
hafa einnig aukist mikið, úr 6,5% á
árinu 1980 upp í ríflega 8%. En á
sama tíma hafa útgjöld, reiknuð á
þennan hátt, verið stöðug eða jafn-
vel iækkað í hinum löndunum. Takið
eftir því að ísland hefur farið úr 17.
sæti listans árið 1980 í það 5. á
þessu 10 ára tímabili. Opinberu út-
gjöldin hér eru orðin um 7,5% af
VLF á árinu 1990 og hafa þannig
aukið hlutdeild sína um heil 2 pró-
sentustig á einum áratug. Opinberu
útgjöldin í Svíþjóð nema nú tæpum
8% af VLF og hafa þannig tapað
hlutdeild á þessum áratug sem til
skoðunar er. Sé litið til Irlands kem-
ur í ljós að opinberu útgjöldin hafa
lækkað um tvö prósentustig á þeim
sama áratug og samskonar útgjöld
juku hlutdeild sína um 2 prósentu-
stig hér á landi! Þá er einnig eftir-
tektarvert að ísland er ekki lengur
um miðbik listans þegar raðað er
eftir hlutdeild opinberra heilbrigðis-
útgjalda í VLF heldur í öðru sæti!
Þessar tölur hlóta að vekja spurning-
ar, sem erfítt er að víkja sér undan
að reyna að svara.4
Heildarútgjöld á mann umreiknuð
með gengisvisitölu og að teknu til-
liti til aldursdreifingar. Það getur
verið nokkuð villandi að skoða kostn-
aðarþróun með því að skoða tölur
sem hlutfall af VLF. Fyrir því eru
a.m.k. tvær ástæður. Önnur er sú
að stöðugt eða jafnvel lækkandi
hlutfall fer saman við síhækkandi
kostnað ef um hagvöxt er að ræða.
Mælikvarðinn blekkir þannig. Hin
ástæðan tengist því að heilbrigðisút-
gjöld eru í eðli sínu lítt tengd hag-
sveiflunni. Hagsveiflan skapar þann-
ig sveiflu í hlutfalli heilbrigðisút-
gjalda og VLF, sveiflu sem er í engu
sambandi við kostnaðarþróun heil-
brigðisútgjalda. Þetta er sýnu alvar-
legast þegar um alþjóðlegan saman-
burð er að ræða. Sámstiga þróun
heilbrigðisútgjalda gæti við þær að-
stæður komið fram sem stöðugt
hlutfall heilbrigðisútgjalda af VLF í
einu landinu, sem stígandi hlutfall í
því næsta og sem fallandi hlutfall í
því þriðja. Þennan mælikvarða þarf
því að nota með mikilli gát í saman-
burði milli landa. Þess vegna er grip-
ið til þess ráðs að skoða útgjöld á
mann í dollurum. En með því að
nota dollaramælikvarðann köllum
við yfir okkur nýjar hættur. Eins
og áður var rakið bregðumst við við
þeim með því að nota kaupmáttar-
jafngengisvísitölur þær sem OECD
hefur þróað til að leiðrétta fyrir
kaupmáttarmun og gengissveiflur.
Loks þarf að taka tillit til þess
að aldursdreifíng milli landanna er
ólík. Skv. niðurstöðum athugana
OECD er hver einstaklingur, 65 ára
og eldri, mun dýrari fyrir heilbrigðis-
kerfin en yngri einstaklingar eru.
Þannig kemur t.d. í ljós að hver Finni
og Svíi, 65 ára og eldri, kostar heil-
brigðiskerfið 5,5 sinnum meira en
þeir sem yngri eru. Hver Dani úr
eldri árgöngunum kostar danska'
heilbrigðiskerfið 4,1 sinnum meira
en þeir sem yngri eru. Rétt er að.
taka fram að þessar kostnaðarsam-'
anburðartölur fyrir aldurshópana
kunna að afhjúpa tvennt: í fyrsta
lagi raunverulega meiri notkun eldri
aldurshópanna en gildir um þá yngri.
í öðru lagi ólíka bókun útgjalda.
Útgjöld tll hellbrlgSlsmála 1980 og 1990, hluHall af VLF
□ HetkJarútgjöld 1980 □ HetkJanjtgjöld 1990 B ÚtajOW hira optntera 1960 B ÚtQjötd hins optnbera 1990