Morgunblaðið - 06.05.1992, Blaðsíða 15

Mynd 3
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 6. MAÍ 1992
15
Útgjöld hins opinbera til heilbrigöismála á mann í USD, umreiknuö meö gengisvísitölu ,
miöuö viö aldursvegnar mannfjöldatölur
Mynd 4
Fjöldi starfandi lækna á hverja 1.000 ibúa

rwMWIIIWIM Bandar. 1 " Island 3.5
1978 1979 1980 1981
1982 1983 1984 '1985 1986 1987
1989 1990
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
1989 1990
Mynd 5
Mynd 6
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
. i— ,

Fjöldi starfandi hjúkrunarfræöinga, sjúkraliöa og Ijósmæöra á hverja 1.000 íbúa
Fjöldl rúma á almennum sjúkradeildum á hverja 1.000 ibúa
1966
1970
1975 1980 1985
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Meðalfjöldi legudaga á mann á almennum sjúkradeildum,
tölur NOMESKO6
Ár Danmörk Finnland ísland Noregur Svíþjóð
1980 1.? 1,7 2,5 1,6 1,4
1985 1,6 1,8 2,2 1,4 1,3
1989 1,4 1,4 2,0 1,1 1,2
Þannig má leiða að því líkur að
danski stuðullinn sé lægri en stuðlar
annarra Norðurlanda, einmitt vegna
þess að Danir færa sitt bókhald öðru
vísi en hinar þjóðirnar. Með því að
nota aldursleiðréttingarstuðlana er
þannig hægt að leiðrétta tvenns
konar misvægi sem þekkt er í óleið-
réttu tölunum, annars vegar mis-
vægi vegna aldurssamsetningar
ólíkra þjóða og hins vegar misvægi
vegna ólíkra bókhaldsaðferða.
Aldursdreifingarupplýsingar
ásamt fyrrnefndum kostnaðarstuðl-
um eru síðan notaðar til að reikna
aldursleiðrétt útgjöld á mapn mælt
í „kaupmáttardollurum". Útkoman
sýnir útgjöld á einstakling undir 65
ára aldri í samanburðarlöndunum,
sbr. 2. mynd.
A 2. mynd kemur í ljós að vöxtur
heilbrigðisútgjalda og umfang þeirra
er' langmest í Bandaríkjunum. Það
má efalítið rekja til þess greiðslu-
kerfis sem þar er. Vöxturinn er einn-
ig mikill í Þýskalandi og svo hér á
landi. Reyndar virðist sem vöxturinn
sé heldur meiri hér en í Þýskaiandi.
Þegár þessi mynd er skoðuð er rétt
að horfa meira á útgjaldaþróunina
en upphæðirnar. Hér er í raun fyrst
og fremst um vísitölur að ræða.
Útgjöld hins opinbera. Hér höfum
við verið að skoða heildarútgjöld.
En áhugi og áhyggjur heilbrigðisráð-
herra, heilbrigðisráðuneytis og al-
mennra skattgreiðenda hljóta að
snúast um þann þátt heilbrigðisút-
gjaldanna sem er á hendi hins opin-
bera. Fyrir því eru a.m.k. tvær
ástæður. Fyrri ástæðan hefur með
ríkisfjármál að gera. Tekjuöflunar-
kerfi hins opinbera stendur ekki
lengur undir útgjöldunum. Það þarf
að laga þetta tvennt hvort að öðru.
Og heilbrigðisútgjöld eru stór skerf-
ur í - ríkisútgjaldadæminu. Seinni
ástæðan, sem nefna má, tengist
þeirri staðreynd að heilbrigðisútgjöld
eru að stórum hluta einkagæði sem
greidd eru af hinu opinbera. Og
hagfræðin kennir okkur að erfitt sé
að anna eftirspurn við slíkar aðstæð-
ur. Það er því fyllsta ástæða til að
hafa allar klær úti til að fylgjast
með hvernig slík útgjöld þróast og
vera tilbúinn til að grípa í taumana
ef stefnir í óefni. Sé litið til reynslu
annarra þjóða kemur einmitt í ljós
að í gangi eru margvíslegar tilraun-
ir til að hafa áhrif á atferli, bæði
almennings (með ýmiss konar
greiðslu- eða tryggingakerfum) og
fyrirtækja sem bjóða fram heilbrigð-
isþjónustu (með ýmiss konar fram-
leiðnihvetjandi greiðslukerfum). En
skoðum hvaða sögu tölurnar segja
okkur varðandi þróunina hér á landi.
A 3. mynd eru sýnd útgjöld hins
opinbera á mann umreiknuð með
gengisvísitölu og að teknu tilliti til
aldursdreifingar. Myndin sýnir að
útgjöld hins opinbera til heilbrigðis-
mála hækka alls staðar en þó hraðar
hér á landi en hjá öðrum þjóðum.
Þetta er athyglisverð niðurstaða.
Takið sérstaklega eftir því hve opin-
ber kostnaðarþróun hér er frábrugð-
in þróun samskonar kostnaðar hjá
öðrum Norðurlandaþjóðum. Meðan
að þær virðast hafa náð tökum á
henni að einhveiju marki virðist ekki
vera hægt að koma böndum yfir
kostnaðinn hjá okkur. Þetta þarf að
skýra með einum eða öðrum hætti.
Niðurstaðan er því sú að það er
sterkari undiralda í vexti opinberra
útgjalda til heilbrigðismála hér á
landi en í samanburðarlöndunum.
Ef ekkert verður aðhafst munu þessi
útgjöld hér verða hærri en í nálæg-
um löndum. Önnur lönd hafa gert
verulegt átak í að takast á við þessa
þróun. Sú vinna er rétt að byija hér.
Er hægt að skýra þá þróun sem
við höfum séð í kostnaðartolunum?
Hver er ástæðan fyrir því að við
virðumst vera að sigla fram úr öðr-
um þjóðum í opinberum heilbrigðis-
útgjöldum?
Heilbrigðiskerfi eru flókin, bæði
hér á landi og erlendis. Að finna
orsakir, er skýri þá þróun sem rakin
var hér að framan, er því ekkert
einfalt mál. í skýrslunni er leitað
vísbendinga með því að skoða grófa
mælikvarða á notkun framleiðslu-
þátta og framleiðslumagn.
Framleiðsluþáttanotkun — mann-
aflanotkun. Sá framleiðsluþáttur
sem mest er notaður í heilbrigðis-
þjónustu er vinnuafl. Á 4. mynd er
gerð grein fyrir fjölda lækna á þús-
und íbúa og fjölda starfandi hjúkrun-
arfræðinga, sjúkraliða og ljósmæðra
á 5. mynd. Enn skal ítrekað að ís-
lensku tölurnar kunna að vera óná-
kvæmar.
Læknum fjölgar úr 2 í 2,8 á hverja
þúsund íbúa á þessu tímabili hér á
Iandi. Það er fjölgun um 40%. Þróun-
in hér er ívið hraðari en gerist á
öðrum Norðurlöndum. Við höfum
ekki haft tök á að aldursleiðrétta
þessar tölur, þannig að hluti af skýr-
ingunni kynni að felast í breyttri
aldurssamsetningu þjóðarinnar. En
engu að síður fellur þessi þróun að
þeirri almennu sögu sem kcstnaðar-
tölurnar sögðu.
Þegar litið er til fjölda starfandi
hjúkrunarfræðinga, sjúkraliða og
ljósmæðra kemur í Ijós að þeim fjölg-
ar verulega. Hér er skoðað hvernig
þróunin er frá 1966. Athygli vekur
að fjöldinn hér á landi er minni en
gengur og gerist meðal Norður-
landaþjóðanna og fjölgunin virðist
nokkuð hægari. Á það hefur verið
bent að þessi mynd kynni að breyt-
ast væri litið til vinnustundafjölda
en ekki ij'ölda stöðugilda eins og hér
er gert, þ.e.a.s. að íslenskir hjúkrun-
arfræðingar vinni meiri yfii*vinnu en
kollegar þeiiTa annars staðar gera.
Það kann vel að vera og þarf að
skoða betur.
Fjármagnsnotkun. Við höfum
ekki neinn góðan mælikvarða á það
fjármagn sem er bundið í keilbrigðis-
þjónustu. Þess í stað verðum við að
notast við aðra mælikvarða, þó ófull-
komnir séu. Á 6. mynd er sýndur
fjöldi sjúkrarúma á hverja þúsund
íbúa. Við sjáum að við íslendingar
virðumst binda meira fé í þessum
þætti heilbrigðisþjónustunnar en
nokkurt landanna í viðmiðunarhópn-
um. Það rýrir gildi þessara talna að
skilgreiningar innlendra gagnasöfn-
unaraðila eru mjög gallaðar. En tak-
ið eftir að svo virðist sem fjöldi
sjúkrarúma á íbúa stefni niður á við
í flestum landanna, ef ísland og
Þýskaland eru frátalin.
Framleiðslumælikvarðar. Fram-
leiðsluhugtakið er afar óþjált þegar
opinber þjónusta er annars vegar.
En tæpast á nokkru sviði er fram-
leiðsluhugtakið jafn teygjanlegt og
þegar heilbrigðisþjónusta á í hlut.
Heilsa er ástand, og framleiðsla heil-
brigðiskerfisins beinist að því að
bæta heilsuástand þegnanna eða við-
halda því. En hvernig á að mæla
þetta heilsuástand? Við því eru eng-
in góð svör. Við verðum því að neyta
annarra bragða. Það sem hér er
gert er að líta til þess hversu lengi
meðalþegninn liggur í sjúkrahúsi.
Liggi þegn ákveðins lands í viðmið-
unarhópnum að.meðaltali lengur í
sjúkrahúsi en þegn annars lands við-
miðunarhópsins má líta á það sem
vísbendingu um að heilbrigðiskerfi
fyrrnefnda landsins sé ekki nægjan-
lega skilvirkt. Ályktun af þessu tagi
á reyndar því aðeins rétt á sér að
borin séu saman efnahagslega og
félagslega svipuð lönd eins og hér
er gert.5 Og það skal enn undirstrik-
að að þessar tölur eru aðeins notað-
ar til að leita að vísbendingum.
í skýrslunni byggjum við saman-
burðinn á gögnum OECD. Nú hefur
komið í ljós að innlendir gagnasöfn-
unaraðilar hafa sent ófullkomnar
upplýsingar til OECD. Öllu virðist
blandað saman, þvert ofan í tilmæli
OECD. Hins vegar virðist meiri
vinna hafa verið lögð í samræmingu
gagna þegar þau eru send til
NOMESKO.
NOMESKO-tölurnar sýna að ís-
lendingar virðast liggja 40% lengur
í sjúkrahúsi en Danir og Finnar og
80% lengur en Norðmenn og Svíar.
Og hér er um nokkuð sambærilegar
tölur að ræða ef marka má upplýs-
ingar frá landlæknisembættinu. Á
þessu hafa ekki fengist neinar góðar
skýringar. Þær eru þó vonandi til!
En hver er þróunin í meðalfjölda
legudaga á mann? Fækkar þeim
svipað hjá okkur og hjá öðrum eða
er þróunin hægari hjá okkur? Sé lit-
ið til prósentutalna kemur í ljós að
meðalfjöldi legudaga á mann minnk-
ar um 15-16% í Danmörku, Finn-
landi og Svíþjóð á tímabilinu 1980
til 1989, skv. göngum NOMESKO,
um heil 27,5% í Noregi en aðeins
um 11,5% á íslandi.
Framboð og eftirspurn: Hve
mikið og fyrir hvern?7
Það er mat okkar að umræða um
skipulag og útgjöld í heilbrigðisþjón-
ustu eigi eftir að verða meiri hér á
landi en verið hefur. Við þurfum
ekki annað en vísa til þeirrar at-
hygli sem þessi mál hafa fengið að
undanförnu í löndum eins og Bret-
landi, Svíþjóð og Kanada til þess að
sannfærast um það.
Menn hafa víða freistast til þess
að álykta að hugtök eins og „fram-
leiðni“ og „fórnarkostnaður" eigi
ekki við í heilbrigðismálum. Ráðstöf-
un knappra gæða til sjúkra var lengi
vel í höndum lækna og annarra
tæknimanna. Jafnrétti til þjónustu
var talið æðra markmiðum um af-
köst. Rástöfun knappra gæða í heil-
brigðisþjónustu er því með því marki
brennd að læknar (og aðrar hjúkrun-
arstéttir) taka ákvarðanir um með-
höndlun fyrir hönd sjúklinga sinna,
en hvorugur aðilinn þarf að hafa
áhyggjur af upphæð reikningsins,
sem sendur er til almannatrygginga-
kerfisins. Þetta fyrirkomulag hvetur
ekki til skilvirkni. Því eru yfirvöld
víða um heim að leita annarra leiða.
Engu að síður er ekki ólíklegt að
útgjöld til heilbrigðismála (hvort
heldur er á mann eða sem hlutdeild
í VLF) eigi enn eftir að aukast í
náinni framtíð. Ástæður þessa eru
einkum þær að eftirspurn eftir „heil-
brigði“ er næm með tilliti til launa-
tekna, auk þess sem þjóðin er að
eldast og ný tækni mun koma á
markaðinn. Til lengri tíma litið má
gera ráð fyrir að tæknin verði ráð-
andi um kostnað. En til skamms tíma
mun athyglin beinast mest að hag-
ræðingu og virkni.
Lokaorð
íslendingar standa á nokkrum
tímamótum um þessar mundir í rík-
isfjármáium. Þeir eru nú að mæta
af fullum þunga þeim vanda á þess-
um vettvangi sem nágrannaþjóðir
þeirra þurftu að horfast í augu við
fyrir ríflega áratug. Ein af ástæðum
þess að við mætum þessum vanda
seinna en nágrannarnir er að aidurs-
samsetning þjóðarinnar er önnur hjá
okkur en hjá þeim. En nú er komið
að okkur að meta hvar skuli bera
niður í samdrætti ríkisútgjalda.
Dæmin erlendis frá sýna að hægt
er að ná verulegum árangri í sparn-
aði í heilbrigðiskerfinu án þess að
þjónusta dragist saman. Stundum
er bent á írland í þessu samhengi.
Þar drógust heilbrigðisútgjöld í heild
saman úr því að vera 9% af VLF á
árinu 1980 í að vera 7,1% af VLF
á árinu 1990 án þess að það kæmi
fram i skertri þjónustu.8 Það er
skylda stjórnvalda hér að hyggja að
hvort hægt væri að ná viðlíka
árangri hér á landi. Skýrsla Hag-
fræðistofnunar er liður í upplýsinga-
öflun til þess að meta stöðuna hvað
þetta varðar.
1 Mr. Jean-Pierre Poullier á fundi med starfs-
mönnum Hagfræðistofnunar 18. mars 1992.
- Þetta er angi af svokölluðum vísitöluvanda.
1 Eftir að skýrsla Hagfræðistofnunar kom út
hafa stofnuninni borist drög að skýrslu eftir Ulf-G.
Gertham og Bengt Jönsson: Sjukvárdskostnader i
de nordiske lándema, þar sem sömu aðferðarfræði
er beitt.
' Hér eru sýnd fleiri lönd en eru í samanburðar-
hópi Hagfræðistofnunar. Sérstaklega skal bent á
að Kanadamenn búa við hátt hlutfall opinbeiTa
útgjalda mælt á mælikvarða vergi-ar landsfram-
leiðslu.
Reyndar er spurning hvort t.d. USA á heima
í þessúm samanburði.
K Health Statistics in the Nordic Countries
1966-1991, Nordisk Medicinalstatistisk Komité
(NOMESKO) 36:1991, bls. 94.
7 Hér er stuðst við nýlega grein eftir Áke Blom-
quist: Sjukvárd och samhállsekonomi: Frágor inför
90-talet, Produktivitet och ekonomist tilváxt,
Ekonomisku rádot 1991.
" Upplýsingar þcssar komu fram í samtali ann-
ars af höfundunum við Mr. Jean-Pierre Poullier.
Giiðmundur Magnússon er
prófessor í hagfræði við viðskipta-
og hngfræðideild Háskóla Islands
og forstöðumnður
Hagfræðistofnunar. Þórólfur
Matthíasson er lektor í hagfræði
við sömu deild. Brynhildi
Bencdiktsdóttur erþökkuð vinna
við gagmiöfhm og myndræna
framsetningu gagna.