Morgunblaðið - 24.02.1995, Blaðsíða 27

MORGUNBLAÐIÐ
FÖSTUDAGUR 24. FEBRÚAR 1995 27
Mannlegi þátturinn er flókið fyrirbæri sem hefur afgerandi áhríf í flugi
Aðgerðarleysi
getur dregið
úr árvekni
fhigmanna
Flemming Kirkegaard flugstjórí hjá SAS er
formaður fímm manna ráðgjafanefndar
dönsku flugmálastjómarinnar sem fjallar um
mannlega þáttinn í starfí flugmanna og gerir
tillögur um nýjar aðferðir við val og þjálfun
flugmanna, skipulag og stjómun flugfélaga í
þeim tilgangi að auka flugöryggi. Agúst As-
geirsson ræddi við hann um þessi mál.
Morgunblaðið/Sverrir
FLEMMING Kirkegaard (t.v.) flugstjóri hjá SAS hélt erindi í gær-
kvöldi á vegum Flugmálasljórnar íslands um mannlega þáttinn í
starfi flugmanna. Hér er hann með gestgjafa sínum, Skúla Jóni
Sigurðarsyni deildarstjóra í Loftferðaeftirlitinu.
t haldið á íslandi fyrir fímm árum,
tímamótaþingi í Reykjavík.
í Norðurlandaráðinu. Út frá sjónar-
miðum Islendinga er ákveðin hætta
á að Islendingar verði hafðir útund-
an, til dæmis við val á nefndafor-
mönnum. Hins vegar á að leggja þá
skyldu á flokkana að gæta jafnvæg-
is milli þjóða, og á þeim forsendum
náðist samkomulag í umbótahópn-
um.
Allt er þetta til þess ætlað að efla
samstarf Norðurlanda um þau mál,
sem efst eru á baugi í alþjóðasam-
skiptum og fá því þannig nýjan til-
gang. „Annars er þetta bara búið.
Ef samstarfið verður einhvers konar
Árbæjarsafn, þar sem menn mæra
í þjóðrembingi söguna, arfleifðina,
menninguna og það allt saman, verð-
ur þetta innantómt hjal og enginn
nennir að mæta,“ sagði viðmælandi
Morgunblaðsins, sem hefur langa
reynslu af Norðurlandasamstarfi.
Afdrif vegabréfsfrelsis
prófsteinn á samstarfið
Mörg fleiri mál koma auðvitað til
umræðu á Norðurlandaráðsþinginu.
Eitt þeirra verður til dæmis þær
ógöngur, sem eitt helzta stolt Norð-
urlandasamstarfsins, norræna vega-
bréfsfrelsið, virðist vera að rata í
með inngöngu þriggja ríkja í Evrópu-
sambandið. Forsætisráðherrar Norð-
urlandanna munu taka málið upp á
fundi sínum á sunnudag. Samkvæmt
upplýsingum Morgunblaðsins munu
Danir vera tilbúnir að beita sér fyrir
samningum við ísland og Noreg um
að áfram sé hægt að fara á milli
Norðurlandanna án vegabréfs, gangi
Finnland og Svíþjóð ásamt Dan-
mörku í Schengen-samkomulagið
um afnám vegabréfsskyldu innan
ESB. Þetta mál verður einn fyrsti
--------- prófsteinninn á það hvern-
hópum ig gengur að samræma
Forysta Norðurlandasamstarf og
‘ður- Evrópusamstarf og halda
, í heiðri yfirlýsingarnar
_____ fögru um að samstarfið
haldi gildi sínu þrátt fyrir
ESB-aðild þriggja ríkja.
Til umfjöllunar á fundi forsætisráð-
herra Norðurlanda, sem haldinn verð-
ur í upphafi þings, verður meðal ann-
ars heimskautasamstarf, þar sem
Rússland, Kanada, Bandaríkin og
Evrópusambandið tækju þátt ásamt
Norðurlöndunum. Rætt verður um
tillögur að auknu samstarfí stofnana
ríkja og sveitarfélaga á Norðurlönd-
um á grundvelli nýrrar upplýsinga-
tækni, þar sem auka mætti samstarf
og verkaskiptingu. Þá verður fjallað
um það hvemig fækka megi hindrun-
um í vegi samskipta íbúa Norðurland-
anna innbyrðis, og era uppi hug-
myndir um að setja inn í Helsinkisátt-
málann um samstarf Norðurlanda
almennt jafnræðisákvæði, þar sem
kveðið væri á um að Norðurlandabú-
ar skuli njóta sams konar réttinda
. tog heimamenn í hveiju ríki fyrir sig.
T“
FLEMMING Kirkegaard seg-
ist hafa hlotið þjálfun sem
orrastuflugmaður í danska
flughemum. Hann réðst til
starfa hjá SAS fyrir um 30 árum.
Þar vann hann sig upp, var um tíma
yfirflugstjóri á DC-9 þotum félagsins
og nú yfirflugstjóri á þotum af gerð-
inni McDonnell Douglas MD-80.
„Eg hef alltaf verið áhugasamur
um það sem gerist í kringum mig
og hefur áhrif á starfið og starfsum-
hverfi. Fyrir 11 áram var mér boðin
seta í ráðgjafanefnd dönsku flug-
málastjórnarinnar sem fjallaði um
áhrif mannlegra þátta á flugmennsku
og vandamál í flugi er talin vora stafa
af mannlegum mistökum.
Viðfangsefnið gagntók mig fljót-
lega, enda mjög áhugavert. Það líkist
trúarbrögðum að því leyti að ekki er
til einhlítt svar við neinu vandamáli.
Þegar fengist er við einstaklinga er
fjölbreytileiki þeirra mikill, persónu-
gerðirnar afar ólíkar. Engir tveir
bregðast eins við sama vandamáli eða
áreiti. Það er í hnotskurn sá vandi,
sem við er að etja þegar fjallað er
um mannlega þáttinn í flugi.“
-Þú ert kominn út í sálfræði?
„Það verður að skoða alla þætti
mannlegrar hegðunar frá fleiri en
einum sjónarhóli. Einstaklingar
kunna að leysa sama viðfangsefnið
með ólíkum hætti en niðurstaðan
verður sú sama.
75% flugslysa vegna
mannlegra mistaka
Staðreyndin er sú að rekja má
þijú af hveijum fjóram flugslysum
til mannlegra mistaka. í þessu sam-
bandi má hafa í huga að ætlað er
að 80-90% allra slysa á öðrum svið-
um, á heimilum, í umferðinni o.s.frv.,
eru talin stafa af mannlegum mistök-
um. Þess vegna mætti segja að stað-
an væri að þessu leyti betri í flug-
rekstri þar sem tekist hefur að koma
hlutfallinu niður í 75%.
En það vekur athygli, að fyrir
hvert flugslys eru að minnsta kosti
um 350-400 svonefnd flugtilvik sem
rekja má til mannlegra mistaka. Það
er að þessum atvikum sem við beinum -
einkum sjónum, okkar í ráðgjafa-
nefndinni, áður en þau verða að slys-
um. Þau geta sýnt okkur hvað hneig-
ir manninn til þess að gera mistök.
Við fáumst reyndar við öll svið
flugsins þar sem mannshöndin kemur
nærri. Tilgangurinn er að reyna að
stuðla að auknu flugöryggi. Þess
vegna verðum við að greina bæði
flugslys og flugtilvik. Við rannsókn
flugslysa er víðast hvar eingöngu
leitað skýringarinnar á því hvaða
gjörð mannsins leiddi til slyssins.
Ekki er kannað hvers vegna mistökin
áttu sér stað.“
-En er það ekki mikilvægast ef
forvarnir eiga vera skilvirkar?
„Einmitt. Það er langmikilvægast
að leita að ástæðunni fyrir því af
hveiju flugmaður gerði mistökin. Ef
við komumst að því eram við komin
áð kjama málsins, érum fyrst í stakk
búin til að bregðast við til hins betra.“
-Hafið þið náð árangri í því?
„Já, að vissu leyti, þó erfitt sé að
leggja aðra mælistiku á það
en skoða tölur um fækkun
tjóna eða annarra atvika.
Því má þó halda fram að
tekist hafi að reisa skorður
eða slá varnagla á sviðum
þar sem tilhneiging til óhappa er
greinileg.
Virða ekki fyrirmæli
Einkum hefur verið reynt að staðla
stjórnun flugvéla og úrlausnir við-
fangsefna, þ.e. á hvern hátt það er
gert. í þessum efnum gera flugmenn
ofast mistök. Komið hefur í ljós að
þeir fara ekki eftir þeim starfsháttum
sem ætlast er til af þeim.
Ljóst er, að 33% allra slysa, sem
rakin eru til mannlegra mistaka,
hafa orðið vegna þess að ekki hefur
verið farið eftir fyrirmælum flug-
rekstrarbókar. í mörgum tilfellum
má segja að öll fyrirmæli og allt
skipulag hafi verið of flókið."
-Af hverju hlýða flugmenn ekki
þessum fyrirmælum?
„Skýringin liggur að nokkru leyti
í ákveðinni mótsögn. Þess er krafíst
af flugmanninum að hann geti leyst
nær öll vandamál sem upp kunna að
koma. Hann verður að taka af skar-
ið, vera fær um að finna leið út úr
öllum þeim vanda s_em hann kann
að lenda í á flugi. Á það jafnt við
um einkaflugmann og þotuflugstjóra.
Það kallar á ríkt hugmyndaflug og
hugvitsemi, tápmikinn einstakling
sem er fljótur að hugsa
og Jeysa flókin vandamál.
Á sama tíma er þess
krafist af honum að fylgja
settum fyrirmælum mjög
grannt, sýna mikla ögun.
Við viljum ekki að hann fari afleiðis
frá fyrirfram ákveðnum reglum sem
gilda um stjóm flugvélarinnar.
{ þessu liggur mótsögnin; um leið
og krafíst er hugvitsemi til þess að
leysa vandamál er ætlast til þess að
flugmaðurinn fylgi settum starfs-
háttum mjög stíft.“
Sljórnunarvandi í flugrekstri
-Er sanngjamt að skella skuldinni
alfarið á flugmennina. Getur ekki rót
vandans legið annars staðar?
„Jú og þess vegna beinum við einn-
ig sjónum okkar að fjölda annarra
þátta, svo sem að skipulagi og yfír-
stjóm flugfélaga. Starfshættir sem
stjómendur ákveða eru ekki endilega
þeir bestu, geta verið vanhugsaðir og
ekki kenndir flugmönnum rétt. Þeir
era verk einstaklinga, endurskoðaðir
og skipt út af ólíkum einstaklingum
og þriðji einstaklingurinn víkur frá
þeim eða jafnvel hirðir ekki um þá.
í aðalatriðum má segja, að séu
brot á starfsháttum og fyrirmælum
algeng sé um stjórnunarvanda í við-
komandi fyrirtæki að ræða. Stjórn-
endur þess standa sig ekki í stykk-
inu. Séu frávikin hins vegar í lægri
kantinum er venjulega um agavanda
í röðum flugmanna að
ræða.“
-Hvaða skýringar hefur
þú á agaleysi afþessu tagi?
„Við teljum okkur vita
með nokkurri vissu af
hveiju flugmenn fara ekki eftir sett-
um fyrirmælum. Ástæðan er sú að
þeir era argir eða fullir einstaklings-
hyggju, jafnvel sjálfsánægju. Sjálf-
virknin fyllir þá falskri öryggiskennd,
menn halla sér bara aftur á bak og
láta tölvurnar um málið.
Starfsánægjan eða skortur á henni
er önnur ástæðan fyrir því að menn
hegða sér öðru visi en ætlast er til.
Starfið ber að taka mjög alvarlega
en það er ætíð svo að menn vildu
helst hafa einhveija skemmtan af
starfinu. Frávik frá settum reglum í
þeim tilgangi geta reynst hættuleg.“
-Verður þá ekki að vanda valið vel
þegar flugmenn eru ráðnir?
„Segja má, að það ráðist strax við
val á flugmönnum hver árangurinn
verður. Velji maður rétta flugmann-
inn, þann sem fellur best að starfinu,
fylgir því velgengni. Rangt val getur
hins vegar reynst afdrifaríkt og leitt
til slysa.
Hættulegt viðhorf
í þessu sambandi skiptir afstaða
flugmannsins til starfsins öllu m&0
Með tilliti til viðhorfs þeirra era fímm
tegundir flugmanna mjög varasam-
ar.“
-Hvers konar flugmenn eru það?
„í fyrsta lagi era það menn sem
finna mikið til karlmennsku sinnar,
ofurmannsins í sjálfum sér. í öðra
lagi þeir sem ekki vilja lúta forsjá
annarra, vilja fá að ráða ferðinni
sjálfir, telja sig vita allt betur en
aðrir.
í þriðja lagi möglunarlausu flug-
mennirnir, þeir sem taka gagnrýnis-
laust öllu sem að höndum ber
fljúga inn í hættur í stað þess að
snúa við.
í fjórða lagi era það hvatvísu flug-
mennimir sem láta stjómast af hug-
dettum og tilfínningum augnabliks-
ins, grípa til þeirrar ráðstöfunar sem
þeim fyrst dettur í hug án þess að
íhuga afleiðingarnar.
I fímmta Iagi era það óhagganlegu
hetjurnar, sem halda að ekkert komi
fyrir þær, bara hina.
í flestum slysum sem rakin verða
til mannlegra mistaka má finna vís-
bendingar um að viðkomandi flug-
menn hafí fallið undir einhvetja fram-
angreinda skilgreiningu."
-Er svarið við þessu að reyna
breyta einstaklingunum?
„Ýmsir telja að hægt sé að breyta -
afstöðu flugmanna. Því eram við ós-
ammála. Árangursríkara er að okkar
mati að breyta hegðun þeirra. Vegna
þessa höfum við reynt að fínna að-
ferðir til þess að aðlaga hegðun flug-
manna að kröfum starfsins."
-Á sínum tíma var talið að aukin
sjálfvirkni, áreiðanlegri tækni og ör-
uggari búnaður flugvéla myndi draga
úr álagi á flugmenn og þar með auð-
velda þeim störfin?.
„Reynslan hefur orðið önnur. Að-—
gerðarleysið hefur gert þá óvirka,
dregið úr árvekni þeirra. Starf flug-
mannsins felst í því að stjóma tölv-
um, ekki að tölvumar stjórni þeim.
í upphafí er það mjög áhugavert,
einkum þegar flugvélartegundin er
flugmanninum ný og tækjabúnaður-
inn einnig. Hann matar tölvuna og
fylgist með starfsemi hennar af inn-
lifun. Fljótlega kemst hann þó að því
að tölvan er mjög áreiðanleg, hún
stjómar þotunni mjög vel og gerir
sjaldan eða aldrei mistök. Venjulega
hefur hún rétt fyrir sér. Flugmaður-
inn hallar sér því aftur á bak, árvekn-
in minnkar og hann lætur tölvuna
ráða ferðinni.
Flugmaðurinn hefur
rangt fyrir sér, ekki tölvan
Tölvan gæti hins vegar stefnt flug-
vélinni í aðra átt en flugmaðurinn
ætlaði. Hún gæti hafið aðflugið og
lækkun fyrr en ætlast var til. Þegar
viðvöranarkerfin um jarðnánd fara í
gang tekur hann þau ekki trúaníeg.
Flugmaðurinn er sannfærður um að
hann hafí matað tölvuna rétt. Því
hljóti hún að hafa rangt fyrir sér og
heldur athugasemdalaust áfram.
Staðreyndin er hins vegar sú að
tölvurnar eru í besta lagi,
flugmaðurinn hafði rangt
fyrir sér, þotan fer í jörðina
og ferst með manni og
mús.“
-Þarf þá ekki að þjálfa
flugmennina öðru visi?
„Jú, það er mjög brýnt að breyta
þjáifun flugmanna með tilliti til tölvu-
tækninnar. Að mínu mati er kennslan
á tækin, þjálfunin bæði of lítil og
ekki nógu ströng. Menn meðtaka
ekki nýja tækni til fulls á þriggja
vikna námskeiði. Það verður að taka
lengri tíma til kennslunnar og sömu-
leiðis verklegrar þjálfunar áður en
mönnum er sleppt upp í tölvuvæddar
farþegaþotumar."
-Þetta er nánast spurning um aulg'-.
ið öryggi?
„Já það verður bæði að auka þjálf-
unina og stokka hana upp. Þjálfunin
er að nokkra leyti orðin tölvuvædd
sem er mjög umdeilanlegt. Menn sitja
fyrir framan tölvuskjá og læra á
nýja flugvélategund. Það er enginn
kennari til að tala við. Þeir hafa eng-
ah til að ræða við nema tölvuna. „
Samtöl af því tagi era ekki vitsmuna-
leg.“
Mótsagnir í
kröfum til
flugmanna
Viðhorf flug-
mannsins
afgerandi