Læknablaðið - 15.08.1992, Síða 22

230
LÆKNABLAÐIÐ
Transhepatic Portography) (3). Tilgangur
þessarar greinar er að skýra frá aðferðinni
við þessa rannsókn, en við þræðinguna er
hægt að taka blóðsýni úr portæð, miltisbláæð,
brisbláæðum frá neðri hengisbláæð (v. mes.
inf.) og efri hengisbláæð (v. mes. sup.). Þessi
aðferð er vel þekkt en fremur sjaldan notuð
til greiningar á hormónframleiðandi æxlum í
briskirtli (4). Ekki er til þess vitað að aðferðin
hafi áður verið notuð hérlendis til greiningar á
hormónframleiðandi brisæxli.
SJÚKLINGUR OG AÐFERÐ
Sjúklingur okkar hafði klínísk merki um
ofgnótt insúlíns. Þrátt fyrir endurteknar
ómskoðanir, tölvusneiðmyndarannsóknir og
æðamyndatöku, sem allar beindust að brisi,
tókst ekki að staðsetja æxlið í kirtlinum og var
því horfið að því ráði að framkvæma PTP.
Árið 1987 fékk sjúklingur (61 árs karlmaður)
krampakenndar hreyfingar í útlimi og rugl.
Blóðsykur reyndist 1,9 mmól/1. Grunur lék á
insúlínframleiðandi æxli, insúlínoma, en fyrstu
insúlínmælingar eftir 14 klukkustunda föstu
voru innan eðlilegra marka en í efri kanti.
Benti það til óeðlilegrar insúlínframleiðslu
miðað við blóðsykurmagn, <2 mmól/1.
Samtímis hafði sjúklingurinn einkenni um
blóðsykurfall sem leiðréttist við sykurgjöf.
Á næstu þremur árum voru insúlínmælingar
endurteknar og fóru smám saman hækkandi,
hæsta mæling 120 rn/i/1 (geislaónæmismæling,
Medicinsk Laboratorium, Kaupmannahöfn).
Enginn efi var því á greiningunni insúlínoma,
en hins vegar tókst ekki að staðsetja æxlið
þrátt fyrir endurteknar ómskoðanir, TS-
rannsóknir og æðarannsóknir samfara TS-
rannsókn. Sjúklingurinn var meðhöndlaður
með diazoxíð 100 mg x 3, sem dregur úr
insúlínframleiðslu beta-frumnanna. Þannig
hélst blóðsykur innan eðlilegra marka og var
sjúklingur að mestu einkennalaus.
Sjúklingur hafði ekki heilkenni æxlamergðar
vakakirtla (MEN-syndrom), hormónamælingar
bentu ekki heldur til þess. Stefnt að því allan
tímann að sjúklingur færi í aðgerð jafnskjótt
og unnt væri að staðsetja æxlið, vegna þess
að insúlínframleiðsla æxlisins virtist greinilega
fara vaxandi samkvæmt insúlínmælingum og
eins vegna þess að insúlínoma geta í sumum
tilfellum verið illkynja. Haustið 1990 var PTP-
rannsókn framkvæmd.
Aðferð: Sjúklingur lá á baki á röntgenborði
sem hefur gegnumlýsingu. Hægri handleggur
lá upp með höfði, þannig að gott aðgengi var
að hægri hlið sjúklings í hæð við miðja lifur.
Nauðsyn lyfjaforgjafar er einstaklingsbundin,
en ekki var talin þörf á henni hér.
Stungustaður var valinn á miðhandkrikadýpi
(mid axillary) og miðað við lifrarporthæð.
Nýleg TS-rannsókn af efri hluta kviðar var
liöfð til hliðsjónar, auk skyggningar. Húð var
þvegin og dúkað var kringum stungustað. Eftir
staðdeyfingu í undirhúð og í millirifjavöðva
auk lífhimnu var deyft, rétt innfyrir lifrarhýði
(capsula), áður en reynt var að stinga á
portæðargrein.
PTC-nál (Percutan Transhepatic
Colangiography, COOK Cat no. DPLTH-5,0-
27-P) var notuð til ástungu á portagrein og
miðað við að komast í stóra grein í hægra
lifrarblaði, sem næst lifrarporti (hilus). Nálin
sem hér um ræðir var 27 cm plastslanga með
stálstíl og var stíllinnn dreginn úr eftir stungu.
Sjúklingur þurfti að halda andanum á meðan
stungið var og anda grunnt eftir að slangan
var komin inn, til þess að öndunarhreyfingar
hefðu sem minnst áhrif á legu slöngunnar.
Reynt var að draga blóð gegnum slönguna
strax og stíllinn hafði verið fjarlægður. Fáist
ekki út blóð er slangan dregin út ofurhægt
nokkra millimetra og áfram reynt að draga
upp blóð í tóma sprautu á slönguenda. Þegar
gott flæði fæst má sprauta saltvatni inn.
Gangi auðveldlega að sprauta því er dælt
inn nokkrum ml af skuggaefni Ultravist
(Schering, 300 mg J/ml) og lega slöngunnar
staðfest í gegnumlýsingu. Ef ekki tekst að
komast strax í heppilega æð skal slangan samt
ekki dregin alveg út heldur reynt að halda
henni að minnsta kosti 1-2 cm inn í lifur og
setja stílinn aftur í. Við það er þörf mikillar
aðgæslu til þess að forðast að stíllinn skeri
slönguvegginn. Hjá okkar sjúklingi þurfti tvær
stungur að lifrarporti áður en góð lega fékkst í
heppilegri æðagrein.
Þegar slönguendinn var kominn á réttan stað
var mjúkur, langur málmleiðari þræddur
gegnum slönguna og honum ýtt áfrarn
gegnum stærri portagreinar í lifur allt niður
í portæð utan lifrar og þaðan út í miltisbláæð.
Yfir leiðara var skipt um slöngu og sett inn
önnur lengri sem þrædd var yfir leiðara