Læknablaðið - 15.12.1992, Blaðsíða 30

420
LÆKNABLAÐIÐ
SPAF (Stroke prevention in atrial fibrillation)
rannsóknin náði til 1330 sjúklinga sem var
skipt í tvo hópa. Annar fékk lágskammta-
warfarín, aspirín (325 mg/dag) eða lyfleysu,
en hinn hópurinn fékk aspirín eða lyfleysu (6).
Endapunktarnir voru heilablóðfall af völdum
segareks eða segarek utan miðtaugakerfis.
Sjúklingunum var fylgt eftir í 1,3 ár en
lyfleysuhluta rannsóknarinnar var hætt er
Ijóst var að árangurinn af virku efnunum
var greinilega betri. Niðurstöður sýna að
bæði warfarín og aspirín reyndust gagnleg
til að draga úr tíðni segareks hjá sjúklingum
með gáttatif án hjartalokusjúkdóms.
Þannig eru niðurstöður AFASAK og SPAF
rannsóknanna ekki samhljóma hvað varðar
gagnsemi aspiríns. Skammtarnir voru að
vísu mismunandi en nýleg hollensk rannsókn
sýndi jafnmikinn ávinning af 30 mg á dag af
aspiríni á móti 283 mg á dag til að hindra
áföll sem tengjast blóðrásarkerfi (9). Enn
er ólokið hluta rannsóknarinnar á gagnsemi
aspiríns í samanburði við warfarín (SPAF II).
í þriðju stóru rannsókninni sem birtist
um þetta efni, BAATAF (Boston area
anticoagulation trial for atrial fibrillation),
var könnuð gagnsemi lágskammta-warfaríns
til að hindra heilablóðfall hjá sjúklingum
með gáttatif (7). Rannsóknin náði til 420
einstaklinga er skipt var í tvo hópa. Annar
tók warfarín en í samanburðarhópnum
máttu sjúklingar taka aspirín ef þeim bauð
svo. Endapunktur þessarar rannsóknar
var heilablóðfall af völdum segareks.
Langtímameðferð með lágskammta-warfaríni
reyndist gagnleg til að draga úr hættu á
heilablóðfalli hjá sjúklingum með gáttatif
ótengt lokusjúkdómum og tíðni meiriháttar
blæðinga var lág. Þótt 46% sjúklinganna tækju
aspirín var ekki hægt að sýna fram á beina
gagnsemi þess, enda rannsóknin ekki hönnuð
til þess.
Á síðasta ári birtust svo niðurstöður
kanadískrar rannsóknar, CAFA (The Canadian
atrial fibrillation anticoagulation study) (8).
Var fyrirhugað að bera saman lágskammta-
warfarínmeðferð og lyfleysu til að hindra
heilablóðföll. Rannsókninni var hætt fyrr
en áætlað hafði verið eftir að niðurstöður úr
AFASAK og SPAF rannsóknunum birtust, en
gögn hennar sýndu þó tilhneigingu í sömu átt
og áðumefndar rannsóknir.
Niðurstöður ofangreindra rannsókna sýna
að meðferð með warfaríni dregur úr hættu
á segareki hjá sjúklingum með gáttatif
ótengt lokusjúkdómum. Niðurstöður úr
SPAF rannsókninni sýna einnig fram á
virkni aspiríns í samanburði við lyfleysu.
Tíðni meiriháttar blæðinga hjá sjúklingum
á warfaríni í AFASAK, SPAF og BAATAF
rannsóknunum var fremur lág, eða á bilinu
0,3-1,5%. Hins vegar er óvíst hvort heimfæra
megi þær tölur á stærra sjúklingaþýði.
Sjúklingamir í þessum rannsóknum voru
vandlega valdir í warfarínhópana eftir
ákveðnum skilmerkjum og fylgdu ströngum
rannsóknaráætlunum. Erfitt getur reynst að
fá sjúklinga til að fylgja mjög ströngum
fyrirmælum um eftirlit vegna blóðþynningar
og eins er aukin blæðingarhætta hjá
eldra fólki. Ovíst er því hvort fýsilegt
sé að setja alla sjúklinga með gáttatif á
blóðþynningarmeðferð þó stefna beri að því.
ÁHÆTTUMAT
Gerðar hafa verið rannsóknir á sjúklingum
með gáttatif ótengt lokusjúkdómum þar sem
reynt hefur verið að skilgreina sérstaklega
þá hópa sem eru í mestri hættu á segareki
(5,7,10-15). Konur, svo og sjúklingar með
slagbils- og hlébilsháþrýsting, eða sögu um
hjartadrep og hjartaöng hafa marktækt aukna
hættu á segareki. Hjá SPAF hópnum var
gerð sérstök athugun á lyfleysuhópnum (568
sjúklingar) og reynt að ákveða hvaða þættir
tengdust aukinni hættu á segareki (16,17).
Saga um háþrýsting, nýlega hjartabilun, eða
fyrri segarek reyndust vera þeir þættir sem
sterkast tengdust segareki. Var hópnum skipt
á grundvelli þessara upplýsinga í tvennt; þá
sem voru í lítilli áhættu á segareki og hina
sem höfðu einn eða fleiri áhættuþætti. Ef
enginn áhættuþáttur var fyrir hendi var árleg
hætta á segareki 2,5%. Við einn áhættuþátt
jókst hættan í 7,2% á ári, en ef tveir eða
þrír þættir voru til staðar var hún 17,6% á
ári, sambærileg við hættu hjá þeim sem hafa
gáttatif vegna lokusjúkdóms eftir gigtsótt.
Sami hópur var athugaður með tilliti til
þess hverju ómskoðun á hjarta bætti við
klínískt mat á þessum sjúklingunt og hvaða
ómbreytur hefðu forspárgildi fyrir segareki.
Tveir þættir reyndust marktækt auka áhættuna:
Utbreidd vanstarfsemi á vinstri slegli metin