Læknablaðið - 15.05.1997, Blaðsíða 36

314
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
um nefnt faglegt forræði byggt á trúnaðar-
trausti. Ef það er ótvíræður vilji sjúklingsins að
hafna upplýsingum og sé hann ekki haldinn
skaðlegum ranghugmyndum um eðli sjúk-
dómsins eða aðgerðarinnar, er engin ástæða til
þess að halda að honum vitneskju sem hann vill
ekki fá og er ekki nauðsynleg forsenda þess að
hann geti tekið ábyrgð á sjúkdómi sínum og
bata. Það er að mörgu leyti skiljanlegt að sjúk-
lingar vilji leggja allt sitt ráð í læknishendur, en
það er ámælisvert af sjúklingi að firra sig allri
ábyrgð af þeirri ákvörðun sem taka þarf um
vanda hans. Það er skylda sjúklings að vera
ábyrgur samverkamaður í meðferð og til þess
þarf hann að vera upplýstur.
Vart þarf að taka fram að sé sjúklingur of
veikur til þess að meðtaka upplýsingar, til
dæmis í bráðatilvikum, eða vanhæfur af ein-
hverjum öðrum ástæðum til þess að skilja þær,
á krafan um upplýst samþykki sjúklings ekki
við. í þeim tilvikum getur þó þurft að gera slíka
kröfu til aðstandenda og vekur það upp sér-
stakar spurningar sem ekki er tök á að ræða hér
(15). En það er önnur og erfiðari spurning
hvort fagmaður megi ákveða sjálfur að upplýsa
ekki vegna þess að það geti strítt gegn hags-
munum sjúklingsins. Hér verður að fara afar
varlega því þetta eru hin hefðbundnu rök fyrir
hinni þöglu forræðishyggju. Ég held þó að það
geti verið réttlætanlegt að upplýsa sjúkling
ekki um ástand sitt þegar sýnt þykir að það yrði
til þess eins að honunt versnaði verulega og lífi
hans væri stefnt í hættu. Þetta eru þó afar sér-
stök tilvik (e. therapeutic privilege) þar sem
sannleikurinn víkur fyrir því að sjúklingurinn
eigi sér framtíð og þetta væri því metið alfarið
út frá hagsmunum sjúklingsins sjálfs.
Af því sem ég hef sagt um upplýst og óþving-
að samþykki má ráða að það getur verið erfitt
matsatriði að ákveða hve langt skuli ganga í að
upplýsa sjúklinga. Lausnin í þessu ntáli felst
ekki í því að finna fasta viðmiðun um það hve
miklar upplýsingar sjúklingar þurfi á að halda,
heldur í því að skapa samrœðuaðstæður milli
sjúklinga og heilbrigðisstarfsfólks þar sem tal-
að er saman á ábyrgan og upplýsandi hátt um
vandann sem við er að etja. Þetta vinnulag felst
í því samskiptaformi sem ég hef kallað samráð
sjúklings og fagmanns og leiðir af þeirri siða-
reglu að virða sjúklinginn sem manneskju.
Samræða þar sem fagfólk gefur sér tíma til að
hlusta á sjúklinginn er áreiðanlega besta leiðin
til þess að finna út hvað viðkomandi sjúklingur
vill og er tilbúinn til að vita og hvað ekki.
Einræða læknis við sjúkling skilar sér oftar en
ekki í misskilningi þótt „allar upplýsingar" hafi
komið fram. Aðalatriðið er að læknir og sjúk-
lingur eru tvær manneskjur sem þurfa að
mynda samband sín á milli og takast á við
vandann saman með ntannlegri hlýju, gagn-
kvæmu trausti og heilindum. Ef slíkt samband
myndast ekki er hætt við að samþykki sjúklings
verði lítið annað en einbert „já“ sem hann
stynur upp í nauðum sínunt.
Þær tillögur sem hér eru til umræðu ntunu
því alls ekki ná tilgangi sínum nema þeim sé
fylgt eftir með ábyrgu samráði fagfólks og
sjúklings. Og þetta er ekki sagt að ástæðu-
lausu. Það er alltof algengt að krafan um upp-
lýst samþykki sé slitin úr samhengi við það
hvernig henni verður framfylgt í raunveruleg-
urn samskiptum í heilbrigðisþjónustu. Það er
ekki nóg að láta sjúklinga lesa yfir upplýsinga-
blað um skurðaðgerðir og rannsóknir sem þeir
síðan skrifi undir, jafnvel einkum í því skyni að
fría heilbrigðiskerfið ábyrgð þegar eitthvað fer
úrskeiðis. Það er vissulega mikilvægt að sjúk-
lingar kynni sér vel þær skriflegu upplýsingar
sem þeim eru veittar. En ef lesturinn er látinn
nægja hefur þagnarmúrinn í samskiptum sjúk-
linga og heilbrigðisfagfólks alls ekki verið rof-
inn. Slíkri kynningu verður fylgja eftir með
ítarlegu samtali þar sem gengið er úr skugga
um að sjúklingur hafi skilið upplýsingarnar,
hann sé hœfur ti! að taka umrædda ákvörðun
og samþykki hans (eða höfnun) sé ekki þving-
að fram af einhverjum aðilum. Hér kemur því
samræðulistin til skjalanna og án hennar verða
hugmyndirnar um samráð og upplýst samþykki
innantóm slagorð. Ábyrgð sjúklings er líka
mikilvægur þáttur í upplýstu samþykki, eink-
um í þeim skilningi að hann verður færari um
að taka virkan þátt í bataferlinu - en ekki í
þeim skilningi að hann geti ekki leitað réttar
síns ef mistök verða.
Ég sagði hér að ofan að sjúklingurinn væri
veikari aðilinn í samskiptunum í tvennunr
skilningi. Mér virðist að bæði vanþekking hans
og ótti séu mikilvæg tilefni fyrir samráði í heil-
brigðisþjónustu og setji því ákveðin markmið
(16). Fyrra markmiðið er að upplýsa sjúkling-
inn heiðarlega og nægilega um meðferðina eða
rannsóknina þannig að hann geti myndað sér
skynsamlega skoðun á ntálinu. Hér má þó ekki
gleyma því að sjúklingurinn er ekki bara þiggj-
andi upplýsinga. „Lœknirinn veit meira um