Læknablaðið - 15.11.2001, Blaðsíða 85

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 12
i ul
María
Heimisdóttir
Netfang:
mariah@decode.is
Faraldsfræði í dag
Úrvinnsla gagna og túlkun niðurstaðna
Úrvinnsla gagna úr sjúklingasamanburðarrannsókn-
um (SSR) felst fyrst og fremst í samanburði á tíðni
áreitis meðal þeirra sem hafa sjúkdóminn og hinna
sem hafa hann ekki. Yfirleitt eru bornar saman hlut-
fallslíkur (odds) á áreiti meðal þessara hópa með því
að reikna hlutfall þeirra (odds ratio). Þetta hlutfall
gefur til kynna hlutfallslega tíðni áreitis meðal sjúkra
miðað við heilbrigða en segir í raun ekki beinlínis til
um áhættu (risk) á að fá sjúkdóminn, að því gefnu að
áreitið sé til staðar. Þetta hlutfall er þó oft notað sem
nálgun við hlutfallslega áhætta (relative risk), sem er
hlutfall nýgengis (eða áhættu) meðal þeirra sem hafa
orðið fyrir áreiti og hinna sem ekki hafa orðið fyrir
því. Til að túlka megi hlutfall hlutfallslíka sem hlut-
fallslega áhættu verður tilteknum skilyrðum að vera
fullnægt. Þessi skilyrði eru hin sömu og almennt eru
sett um vel gerðar sjúklingasamanburðarrannsóknir,
það er að rannsóknin innihaldi eingöngu ný tilfelli
(incident cases), að eldri tilfelli (prevalent cases) séu
ekki hluti af samanburðarhópnum og að val þátttak-
enda sé ekki háð áreiti.
Ef sjúklingasamanburðarrannsókn nær til alls þýð-
isins og byggist á nýjum tilfellum er unnt að meta
nýgengi innan hennar og reikna hlutfallslega áhættu
beint. Ef rannsóknin byggist ekki einvörðungu á
nýjum tilfellum en upplýsingar um nýgengi liggja fyrir
er einnig mögulegt að meta hlutfallslega áhættu og
ekki þörf á að nálgast hana með hlutfalli hlutfallslíka.
Þegar áhætta tengd áreitinu hefur verið metin er
næsta skref að kanna líkur á að um tilviljun sé að
ræða. Flest tölfræðiforrit gera þetta raunar um leið og
áhættan er reiknuð og birta p-gildi og vikmörk.
Auk þess að reikna áhættu í sjúklingasamanburðar-
rannsóknum er nauðsynlegt að kanna líkur á röskun-
um (confounding), með því að bera hópana tvo saman
nteð tilliti til fyrirliggjandi eiginleika, svo sem lýðfræði-
legra þátta. Síðan má meta áhrif raskandi þátta og sam-
verkandi þátta (effect modifiers) á áhættuna með því
að beita stigskiptingu (stratification) og/eða með því að
nota fjölþátta (multivariate) tölfræðiaðferðir.
Gildi og niðurstöður sjúklingasamanburðarrann-
sókna ber að túlka í ljósi helstu kosta og galla þessa
rannsóknarforms (1). Sjúklingasamanburðarrann-
sóknir henta vel til að rannsaka sjaldgæfa sjúkdóma
og sjúkdóma með langan huliðstíma. Einnig gefa
sjúklingasamanburðarrannsóknir kost á að rannsaka
marga orsakaþætti eða áreiti sent tengjast einum
sjúkdómi eða útkomu. Á móti kemur að sjúklinga-
samanburðarrannsóknir henta alla jafna illa til að
meta áhrif sjaldgæfra áreita og ekki er unnt að reikna
nýgengi nema rannsóknin nái til alls þýðisins. Auk
þess er stundum erfitt að henda reiður á tímaröð í
sambandi áreitis og sjúkdóms þannig að óyggjandi sé
að hin grunaða orsök hafi verið til staðar á undan
afleiðingunni. Síðast en ekki síst er sjúklingasaman-
burðarrannsóknum sérlega hætt við kerfisbundnum
skekkjum, bæði valskekkju (selection bias) og upp-
lýsingaskekkju (information bias).
Valskekkja getur orðið til ef val á þátttakendum
(sjúkdóms- eða samanburðartilfellum) er á einhvern
hátt tengt áreitinu. Þetta leiðir til þess að þeir sem taka
þátt í rannsókninni eru ekki sambærilegir við það þýði
sem rannsóknin átti að beinast að og gefa því ekki
raunsanna mynd af því þýði sem þeir koma úr. Þannig
getur samband áreitis og sjúkdóms meðal þeirra sem
eru valdir til og samþykkja að taka þátt í rannsókninni
verið annað en það sem gerist almennt meðal þýðisins
sem rannsóknin átti að fjalla um. Sérlega mikil hætta
er á valskekkju í sjúklingasamanburðarrannsóknum
þar sem bæði áreitið og sjúkdómsgreiningin hafa átt
sér stað þegar val á þátttakendum fer fram. Sem dæmi
má nefna að ef þátttaka í rannsókn er léleg er ástæða
til að ætla að þeir sem taka þátt séu á einhvem hátt
ólíkir þeim sem gera það ekki. Ef sá ntunur tengist
áreitinu sem verið er að kanna leiðir það til val-
skekkju. Niðurstöðurnar eru auðvitað aðeins byggðar
á þeim sem tóku þátt og eiga ekki við þýðið sem
rannsókninni var upphaflega beint að.
Hætta á upplýsingaskekkju er hinn megingalli
sjúklingasamanburðarrannsókna. Slík skekkja verð-
ur til þegar öfiun upplýsinga um áreitið er háð því
hvort um sjúkdóms- eða samanburðartilfelli er að
ræða. Um nánari orsakir slíkrar skekkju hefur verið
fjallað áður á þessum vettvangi (1,2).
Auk kerfisskekkju ber að hafa möguleika á rang-
flokkun (misclassification) í huga við túlkun sjúk-
lingasamanburðarrannsókna. Rangfiokkun vísar til
mistaka eða villna við flokkun sjúklinga með tilliti til
áreitis eða sjúkdómsástands. Þannig gelur einstak-
lingur sem hefur sjúkdóminn verið flokkaður sem
samanburðareinstaklingur eða öfugt. Sambærileg
rangflokkun getur orðið á því hvort einstaklingur
hefur orðið fyrir áreitinu eða ekki.
Ahrif rangflokkunar fara eftir því hvort hún er kerf-
isbundin (systematic) eða slembin (random). Nánar
verður fjallað um rangflokkun og áhrif hennar síðar.
Heimildir
1. Hennekens, Buring. Epidemiology in Medicine. lst ed.
Boston/Toronto: Little, Brown and Co; 1987.
2. María Heimisdóttir. Faraldsfræði 5. Kerfisbundin skekkja.
Læknablaðið 2001; 87: 253.
3. María Heimisdóttir. Faraldsfræði 11. Sjúklingasamanburðar-
rannsóknir IV. Læknablaðið 2001; 87: 845.
Læknablaðið 2001/87 945