Læknablaðið - 15.10.2002, Blaðsíða 16

FRÆÐIGREINAR / ALVARLEGAR AUKAVERKANIR KÍNÍNS
hlutleysiskyrningafæð. Þessar raskanir bötnuðu fljótt
án sértækrar meðferðar. Þá fyrst fékkst fram að í bæði
skiptin hafði hún tekið inn eina 250 mg kíníntöflu
vegna sinadráttar fáeinum klukkustundum fyrir upp-
haf einkenna. Við nánari eftirgrennslan kom fram að
konan hafði fyrst tekið kínín 20 árum áður vegna sina-
dráttar en síðan varð hlé á töku lyfsins þar til ofan-
greind inntaka átti sér stað. Einnig kom fram að hún
hafði þrívegis um ævina drukkið blöndu af gini og
tónik í litlu magni og í hvert sinn veikst hastarlega
með kviðverkjum og ógleði en þrátt fyrir að hún væri
flutt á sjúkrahús í öll skiptin fannst ekki viðhlítandi
skýring á einkennum hennar. Eftir að konan hafði ver-
ið eitt ár í blóðskilunarmeðferð var grætt í hana nýra
sem bróðir hennar gaf henni og hefur henni vegnað
vel síðan.
Hin konan (nr. 7) var 69 ára og var lögð inn á
sjúkrahús vegna bráðra veikinda sem byrjuðu fimm
dögum fyrr með hrolli og skjálfta og síðan tók við hiti,
ógleði, uppköst og niðurgangur, auk þess sem þvag-
útskilnaður var dræmur. Hún hafði tekið tvær 100 mg
kímntöflur um hálfri klukkustundu fyrir upphaf
einkenna. Hún reyndist vera með blóðkornafæð og
merki um smáæðakvillablóðlýsu ásamt svæsinni bráðri
nýmabilun. Þá var væg aukning á niðurbrotsafurðum
fíbríns (D-dímer). Konan var álitin hafa blóðlýsu- og
nýrnabilunarheilkenni og blóðstorkusótt. Hún var
meðhöndluð með gjöf fersks blóðvökva í æð og fékk
hún alls fjóra lítra. Ekki reyndist þörf fyrir skilunar-
meðferð og hún náði sér að fullu. Báðar þessar konur
reyndust vera með kínínháð IgG mótefni gegn blóð-
flögum í sermi.
Allir sjúklingarnir voru varaðir við frekari töku
kíníns.
Umræöa
Þau tilfelli sem hér er greint frá endurspegla vel þær
alvarlegu aukaverkanir sem kínín getur valdið. Hjá
fimm sjúklingum voru sterk rök fyrir því að aukaverk-
un kíníns væri orsök veikinda því klínísk einkenni
voru framkölluð með gjöf kíníns hjá tveimur sjúkling-
um og sýnt var fram á kínínháð mótefni í sermi þriggja
sjúklinga. Þá gaf dæmigerð klínísk mynd í kjölfar inn-
töku kíníns án annarrar sýnilegrar orsakar sterka vís-
bendingu um tengsl við lyfið hjá tveimur sjúklingum.
í öllum tilfellum var um að ræða aukaverkanir sem
grundvallast á ofnæmisviðbrögðum, svo sem hitaköst,
blóðkornafæð, blóðstorkusótt eða blóðlýsu- og nýrna-
bilunarheilkenni. Þessar aukaverkanir geta verið lífs-
hættulegar líkt og var raunin hjá nokkrum af okkar
sjúklingum. Eins og áður hefur verið lýst komu ein-
kenni jafnan fram innan nokkurra klukkustunda frá
inntöku kíníns.
Aukaverkanir kíníns sem miðlað er af ónæmis-
kerfinu koma fram við lækningalega skammta lyfsins.
Blóðflagnafæðarpurpuri er líklega sú af þessum auka-
verkunum sem oftast hefur verið lýst. Húðblæðingar
af völdum kíníns hafa verið þekktar síðan á 19. öld
(9) en það var ekki fyrr en um miðja síðustu öld að í
ljós kom að orsökin er blóðflagnafæð (10, 11). Á
síðasta áratug var uppgötvað að kínín getur einnig
valdið fækkun kleyfkyrninga og rauðra blóðkorna (7,
8). Sýnt hefur verið fram á að myndun mótefna gegn
blóðkornunum liggur að baki eyðingu þeirra í blóð-
rásinni (5, 7, 8). Þetta eru IgG og IgM mótefni sem
bindast ýmsum ónæmisvökum á yfirborði blóðkorna
í nærveru kíníns (7, 8). f tilviki blóðflagna bindast
mótefnin oftast glýkópróteinum Ib/IX og/eða Ilb/
llla (12, 13). Óljóst er með hvaða hætti þetta gerist
en líklegt er talið að binding kíníns valdi formbreyt-
ingu á próteinunum þannig að nýir ónæmisvakar
(neoantigens) myndast (14). Aðeins lítill hluti sjúk-
linga sem tekur kínín myndar slík mótefni en ekki er
vitað hvers vegna það gerist. Kínínháð IgG mótefni
gegn blóðflögum fundust hjá tveimur af okkar sjúk-
lingum og gegn kleyfkyrningum hjá þeim þriðja.
Tveir af sjúklingum okkar fengu blóðlýsu- og
nýrnabilunarheilkenni en það samanstendur af
þremur þáttum, blóðlýsublóðleysi af smáæðakvilla-
gerð, blóðflagnafæð og bráðri nýrnabilun (15). Ná-
skylt því er annað heilkenni, blóðflagnafæðarpurpuri
með segamyndun (thrombotic thrombocytopenic
purpura), þar sem röskun á starfsemi miðtaugakerfis
er áberandi. Talið er að þessi tvö heilkenni séu
mismunandi birtingarform sama sjúkdóms sem nefnd-
ur hefur verið smáæðakvilli með segamyndun (throm-
botic microangiopathy) og einkennist af myndun blóð-
flagnasega í smáæðum þeirra líffæra sem í hlut eiga.
Blóðlýsu- og nýrnabilunarheilkenni leggst fyrst og
fremst á börn, oftast í tengslum við blóðugan niður-
gang. Orsökin er yfirleitt sýking af völdum baktería
er framleiða frumueitur (shigatoxin) sem veldur sködd-
un æðaþelsfrumna og er einn helsti meinvaldurinn
0157:H7 stofn E. coli bakteríu (15,16). Blóðlýsu- og
nýrnabilunarheilkenni er mun fátíðara hjá fullorðn-
um og er niðurgangur yfirleitt ekki undanfari. Það
getur meðal annars komið fyrir í tengslum við þung-
un, krabbamein eða ýmis lyf, þar á meðal sum krabba-
meinslyf, cýklósporín, tiklópidín og kínín (15).
Blóðlýsu- og nýrnabilunarheilkenni af völdum
kíníns var fyrst lýst 1991 (6) en áður hafði verið greint
frá að minnsta kosti fimm tilfellum af nýrnabilun í
tengslum við töku lyfsins sem líklega hefur verið af
sama toga (5,17,18). Fleiri tilfellum hefur verið lýst á
undanförnum árum (19-21). Nýleg rannsókn sýndi að
kínín var líkleg orsök hjá 17 af 225 sjúklingum (7,5%)
með blóðflagnafæðarpurpura með segamyndun eða
blóðlýsu- og nýrnabilunarheilkenni sem vísað var til
blóðvökvaskiptameðferðar (22). Athyglisvert er að
allir sjúklingarnir voru konur eins og var raunin í
okkar sjúklingahópi. Það kemur á óvart því þótt
vöðvakrampi sé heldur algengari hjá konum en körl-
um (23), mætti ætla að taka kíníns væri ámóta algeng
720 Læknablaðið 2002/88