Læknablaðið - 15.10.2002, Blaðsíða 73

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 20
Faraldsfræði í dag
Klínísk faraldsfræði IV
Við lestur og túlkun á niðurstöðum klínískra
íhlutunarrannsókna (randomized clinical trials) er
lykilatriði að geta gert sér grein fyrir praktísku og
klínísku mikilvægi, en ekki eingöngu tölfræðilegum
styrk niðurstaðnanna. Nokkrar stærðir eða metlar
(estimators) eru notaðar til að endurspegla umfang
þeirra áhrifa sem slíkar rannsóknir leitast við að
meta. Algengustu metlarnir eru þrír: Hlutfallsleg
áhættuminnkun (relative risk reduction, RRR), skil-
yrðislaus eða alger áhættuminnkun (absolute risk re-
duction, ARR), og nauðsynlegur fjöldi meðhöndl-
aðra (number needed to treat, NNT).
Hlutfallsleg áhættuminnkun segir til um að hve
miklu leyti dró úr áhættu innan hópsins sem fékk með-
ferð (til dæmis lyf) miðað við hópinn sem ekki fékk
meðferð (eða fékk lyfleysu). Ef til dæmis 60% einstak-
linga í ómeðhöndlaða hópnum deyr en aðeins 30% í
hópnum sem fékk meðferð er hlutfallsleg áhættu-
minnkun 0,5, eða 50%. Dánartíðni er þannig helmingi
lægri meðal ómeðhöndlaðra einstaklinga en hinna sem
hlutu meðferð.
Hlutfallsleg áhættuminnkun hefur þann ann-
rnarka að ekki er unnt að meta eða túlka áhrif með-
ferðarinnar án þess að vita hver áhættan er í saman-
burðarhópnum. Meðferð sem hefur mjög mikla hlut-
fallslega áhættuminnkun getur haft mjög lítið að
segja í raun ef samanburðarhópurinn hafði mjög lága
tíðni slæmra útkoma (þar sem nefnarinn var því
mjög lítill). Á hinn bóginn getur væg hlutfallsleg
áhættuminnkun verið mjög mikilvæg klínískt ef við-
miðunartíðni slæmra útkoma (það er tíðnin í saman-
burðarhópnum) var mjög há.
Alger eða skilyrðislaus áhættuminnkun er ein-
faldlega munurinn á tíðni tiltekinnar útkomu innan
meðferðarhóps annars vegar og samanburðarhóps
hins vegar. Skilyrðislaus áhættuminnkun felur ekki í
sér beinan samanburð við samanburðarhópinn. Því
er ekki hætta á röskun (confounding) af völdum
þeirrar viðmiðunaráhættu (baseline risk) sem til
staðar er í samanburðarhópnum. Hins vegar finnst
mörgum erfiðara að átta sig á skilyrðislausri áhættu-
minnkun en hlutfallslegri, þar sem engin viðmiðun er
til staðar.
Við túlkun niðurstaðna íhlutunarrannsókna verð-
ur að vera ljóst hvort þær endurspegla algera eða
hlutfallslega áhættuminnkun, þar sem hlutfallslega
áhættuminnkunin getur gefið til kynna mun meiri
áhrif en ef litið er til skilyrðislausrar áhættuminnkun-
ar. Ef lil dæmis rannsókn á notkun aspinns eftir
kransæðastíflu leiðir í ljós að tíðni annarrar krans-
æðastíflu er 6% í lyfleysuhópnum en 3% meðal þeirra
sem fengu aspirín, þá er hlutfallslega áhættuminnk-
unin 50% en skilyrðislausa áhættuminnkunin er að-
eins3%.
Nauðsynlegur fjöldi meðhöndlaðra er einfaldlega
sá fjöldi einstaklinga sem, samkvæmt niðurstöðum
rannsóknar, þarf að meðhöndla til að hindra eina
óæskilega útkomu til viðbótar. Þessi stærð er gagn-
stæða skilyrðislausrar áhættuminnkunar og er fengin
með því að deila henni upp í 1 (1/skilyrðislaus áhættu-
minnkun). Þetta hugtak er auðreiknað og auðskilið og
því iðulega notað. Það er sérlega hentugt þegar bera
þarf saman niðurstöður fyrir mismunandi flokka inn-
an íhlutunarrannsóknar eða niðurstöður tveggja eða
fleiri íhlutunarrannsókna. Tökum dæmi um sjúklinga
með háan blóðþrýsting: til að hindra eitt heilablóðfall
þarf að meðhöndla aðeins þrjá einstaklinga með mjög
háan blóðþrýsting en hins vegar þarf að meðhöndla
128 einstaklinga með væga blóðþrýstingshækkun. (1)
Nauðsynlegur fjöldi meðhöndlaðra er háður grunn-
áhættu eins og skilyrðislaus áhættuminnkun. Al-
mennt gildir að því lægri sem grunn- eða viðmiðunar-
áhættan er, því fleiri einstaklinga þarf að meðhöndla
að öllu öðru jöfnu.
Allir þrír metlarnir sem við höfum rætt hafa sína
kosti og galli. Einkum hefur einhliða notkun hlut-
fallslegrar áhættuminnkunar verið gagnrýnd þar sem
sá metill getur látið árangur meðferðar virðast mun
meiri en efni standa til. Undanfarin ár hefur því ver-
ið hvatt til þess, sem hluti af heildarstaðli um skil á
niðurstöðum fhlutunarrannsókna (The Consolidated
Standards of Reporting Trials - CONSORT), að birta
upplýsingar um skilyrðislausa áhættuminnkun (eða
nauðsynlegan fjölda meðhöndlaðra). í nýlegri grein í
JAMA (2) var gerð grein fyrir því að hve miklu leyti
þessari ráðleggingu er fylgt. Þar kom í ljós að í 359
greinum um íhlutunarrannsóknir var gerð grein fyrir
nauðsynlegum fjölda meðhöndlaðra í miklum minni-
hluta, eða aðeins átta greinum. Ástandið var heldur
betra varðandi skilyrðislausa áhættuminnkun sem
var getið í 18 greinum. Þannig skortir i miklum meiri-
hluta tilfella mikilvægar forsendur til að meta klínískt
mikilvægi niðurstaðna íhlutunarrannsókna.
Heimlldir
1. Sackett, Richardson, Rosenberg, Haynes. Evidence-based
medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churc-
hill Livingston. 1987.
2. Nuovo J, Melnikow J, Chang D. Reporting number needed to
treat and absolute risk reduction in randomized controlled
trials. JAMA 2002; 287: 2813-4.
María
Heimisdóttir
mariah@decode.is
Læknablaðið 2002/88 777