Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 15.10.2002, Blaðsíða 22

Læknablaðið - 15.10.2002, Blaðsíða 22
Zocor MSD TÖFLUR; C 10 AA01 Hver talla innjheldur: Simvastatinum INN 10 mg, 20 mg, 40 mg eða 80 mg Abendingan Kransæðasjúkdómur. Lylið er ætlað sjuklingum með kransæðasjúkdðm til þess að auka lífslíkur, draga úr hættu á dauðslðllum al völdum kransæðasjúkdóms og minnka hættu á hjartadrepi, minnka hættu á heilablóðfalli (stroke) og tímabundinni blóðþurrð I heila (TIA. Iransient ischemic attacks), minnka þðrf fyrir aðgerðir til þess að auka blóðflæði til hjar- tavöðvans (hjáveituaðgerðir og kransæðavfkkanir); og hægja á framgangi kransæðasjukdóms (coronary alherosclerosis), b.á m. draga úr myndun nyrra skemmda og nýrra lokana. Ónófleg blóðfituhækkun (Hyperlipidemia) Simvastatin, ásamt ákveðnu mataræði, er ætlað til þess að draga úr hækkuðu heildark- ólesteróli, LDL-kólesteróli, þríglýceríðum og apólípópróteini B og einnig til að hækka HDL-kólesteról hjá sjúklingum með óhóllega kólesterólhækkun, þar á meðal arfblendna arfgenga kólesteról- hækkun (Heterozygous familial hypercholesterolemia) (Fredrickson týpa llaj eða samsetta blóðfituhækkun (combined hyperlipidemiaMFrednckson týpa llb) þegar tilætlaður árangur hefur ekki náðst með ákveðnu mataræði og öðrum aðterðum án lyfja Simvastatin lækkar þv( LDL/HDL-kólesteról hlutfallið og heildarkólesteról/HDL-kólesteról hlutfallið. Simvastatin er ætlað til meðferðar á sjúklingum með þríglýceríðhækkun (hypertrialyc- eridemia) (Fredrickson týpa IV hyperlipidemia) og til meðlerðar á sjúklingum með dysbetalipoproteinemia (Fredrickson týpa III trlipidemia). Lyfið er einnig ætlað til notkunar ásamt ákveðnu iræði og öðrum aðferðum sem ekki byggjast á mataræði sjúklingum n hyperlipidemi , mataræði og öi meðferðar á sjúklingum með arfhreina arfge’nga kólesterólhækkun til þess að lækka hækkað heildarkólesteról, LDL-kólesteról og apolípóprótein B. Skammtar og lyfjagjöt: Skammtastærðir handa tullorðnum: Sjúklmgurinn á að neyta kólesteróllækkandi læðis, áður en lyfið er gefið og á að halda því áfram meðan á lyf- jameðferð stendur Kransæðasjúkdómur: 20 mg upphaf- sskammtur á dag I einu lagi að kvöldi. Ef þörf er á að auka skammtinn skal gera það með minnst fjögurra vikna millibili, I allt að 80 mg á dag í einum skammti að kvöldi. Ef LDL-kólesleról gildi fellur niður fvrir 1,94 mmól/1 (75 mg/dl) eða heildarkólesteról gildi fellur niður fyrir 3.6 mmól (140 mg/dl) skal Ihuga minnkun simvastatlns skammtsins Ohófleg blóðfituhækkun: Kfsskammturinn er venjulega 10 mg á dag, gefinn I einu lagi <ldi. Við vægri til miðlungsalvarlegri kólesterólhækkun er upphafsskammturinn 5 mg á dag. Ef þðrf er á að auka skammtinn skal gera það samkvæmt leiðbeiningunum hér að ofan. Arlhrein ættbunðin kólesterólhækku (Homozygous lamilial hyper-choles- terolemia): Þegar um arfhreina ættbundna kólesterólhækkun er að ræða er skammturinn 40 mg/dag að kvöldi eða 80 mg/dag I þremur aðskildum skömmtum, 20 mg, 20 mg og 40 mg að kvöl- di. Hjá þessum sjúklingum á að nota simvastatín ásamt öðrum aðferðum til að lækka blóðlitu (t.d. LDL blóðskilun (apheresis)). Samhliða lyfjagjöl: Simvastin er árangursrlkt eitt sér eða með gallsýrubindandi lyfjum. Fyrir sjúklinga, sem fá clklóspórln, fíbröt eða nikótínsýru ásamt lyfinu, er hámarksskammturinn 10 mg/dag. Skömmtun við skerta nýrnastarfsemi: Þar sem simvastalín skilst að litlu leyti út um nýrun, á ekki að vera þörf tyrir skammtabreytin- —» _.»•---------------------t!' -n. Hiá sjúklingum með alvar- ar við mi NuidiieiMid i piddiiid. öiiiivdoidiui uu dunr nivio-uoM liðlahevnlar eru umbrotnir af cýtókróm P450 ísólormi IA4). Akveðin lyf sem, I læknmgaskömmtum, hindra Dessa umbrotsleið geta hækkað píasmagildi HMG-CoA . ________ _________i. Hiá siúklingun _ nýrnabilun (kreatínínúthreinsun <3Ó ml/mín), skal ekki gefa meira en 10 mg á dag nema að vandlega athuguðu máli. El sTíkir skammtar eru nauðsynlegir skal gefa þá með varúð. Skammtastærðir handa bórnum: Lyfið er ekki ætlað börnum Frábendlngar: Ofnæmi fyrir einhverju innihaldsefna lyfsins. Virkur lifrarsjúkdómur eða viðvarandi hækkaðir transamínasar I blóði al óþekktum orsökum. Samhliða gjöf mibefradils (afskráð lyf) sem er kalslumgangaloki úr tetralólfíokki (sjá varnaðarorð). Meðganga og brjóstagiof Varnaðarorð og varúðarroglur: Vöðvaáhrit: Simvastatín og aðrir HMG-CoA aloxunarmiðlahemlar geta stundum valdið vöðvakvilla, sem lýsir sér sem vöðvaverkur eða þróttleysi sem tengist mikið hækkuðum kreatinkínasa (> 10 x eðlileg efri mörk). Rákvöðvalýsa, með eða án bráðrar nýrnabilu- nar, vegna mýóglóblns I þvagi hefur verið skráð I sjaldgæfum tilvikum. Vöðvakvillisem orsakastalmilliverkunum lyl/a: Tiðni og alvarleiki vððvakvilla eykst með samhliða gjöl HMG-CoA afoxun- armiðlahemla og lyfja, sem geta valdið vöðvakvilla, þegar þau eru gefin ein sér, eins og gemfíbrózíl og önnur fíbröt og blóðfit- ulækkandi skammtar (>1g/dag) af nikótlnsýru. Að auki getur hæt- tan á vððvakvilla aukist með háum gildum á virkni HMG-CoA afoxunarmiðlahemla I plasma. Simvastatín og aðrir HMG-CoA ^mnmmiiniihniiiiiggMBÍ^ghÉ l 3A4(CYP3A4). I marktækt þessa umbrotsle’ið geta hí redúktasahemla umtalsvert og þvl aukið hættu á vöðvakvilla. Þau eru m.a. clklóspórln. kalslumgangalokinn mibefradfl úr tetralólflokki. ítrakónazól. ketókónazól og önnur azól-sveppalyf, makrólíð-sýklalyfin erýtrómýcín og klarítrómýcín, HIV próleasa- hemlar og geðdeyfðaríyfið nefazódón.Þegar siúklingar hefja sim- vastatín meðferð skal greina þeim frá hættunni á vöðvakvilla og þeim sagt að láta vita án tafar ef þeir verða varir við óútskýranlega vöðvaverki, eymsli I vöðvum eða vöðvaslappleika. Sé gildi kreatín kínasa hærra en tílöld eðlileg efri mðrk hjá sjúklingi með óútskýrða vöðvaverki er um vöðvakvilla að ræða Ef vöðvakvillar greims! eða grunur leikur á honum skal stöðva simvastatín meðferð. I flestum tilvikum gengu einkenni Irá vöðvum sem og kreatín klnasa hækkanun hl baka þegar meðlerð var hætt. Sjúklingarnir sem fengu rákvöðvasundrun höfðu margir haft ýmsa siúkdóma. Sumir hðfðu haft skerta nýrnastarfsemi, yfirleitt var það afleiðing sykursýki sem hafði staðið lengi. Hjá slikum sjúklingum verður að gæta varúðar þegar skammtar eru auknir. Þar sem engar aukaverkanir eru þekktar af því að hætta meðlerð I skamman tima, skal stöðva simvastatín meðferð I nokkra daga áður en meiri hát- tar aðgerð er áætluð og einnig ef sjúklingur þarf að gangast undir bráða aðgerð eða um bráða sjúkdóma er að ræða. Ef samsett meðferð með simvastatíni og (yfi sem veldur milliverkunum er fyrirhuguð ber að vega og meta væntanlegt gagn annars vegar og mögulega áhættu hins vegar og hafa nákvæmt eftirlit með sjúklin- gunum m.l.t. einkenna s.s. verkja. eymsla og máttleysis I vöðvum. Þetta á sérstaklega við á fyrstu mánuðum meðterðarmnar og þegar skammtar af öðru hvoru lylinu eru auknir. Reglulegar mælmgar á kreatin kínasa eru hugsanlegar I slikum tillellum en koma þó ekki 'iga I veg fyrir vöðvakvilla Notkun simvastatíns samhliða n eða nikótlnsýru ætti að forðast nema aukin lækkun uiuomu vegi þyngra en sú aukna áhætta sem fylgir notkun þessara lyfja saman. Samsett meðferð með litlum skömmtum af simvas- tatíni ásamt fíbrötum og nikótfnsýru hefur verið notuð I kliniskum skammtímarannsóknum undir nákvæmu eftirlili, án þess að vöðvakvillar hafi átt sér stað. Þegar þessi lyf eru gefin ásamt sim- vastatlni lækkar LDL-kólsteról yfirleitt lltið meira en áður, meiri lækkun getur hins vegar orðið á þriglýcerlðum og einnig meiri hækkun á HDL-kólesteróli. Ef nauðsynlegt er að nota annað þessara lyfja með simvastatini ber að hafa I huga að klínískar rannsókmr benda til þess að hættan á vöðvakvilla sé minni al nikótónsýru en líbrötum. Hjá sjúklingum sem taka cýklósporln, fíbröt eða nikótlnsýru samhliða simvaslatíni á yfirleitt ekki að gela stærri skammt al simvatini en 10 mg/dag (sjá 4.2 Skammtar og lyfjagjöl, Samhliða meðferð) þar sem hættan á vöðvakvilla eykst veruíega með stærri skömmtum. Notkun simvastatíns samhliða ítrakónazóli, ketókónazóli. erýthrómýcíni, clarlthrómýclni, HIV próteasahemlum og nefazódóni er ekki ráðlögð. Ef engin önnur meðferð en skammtlma meðferð með ftrakónazóli, ketókónazóli, erýthromýclni, eða clarfthrómýcfni, er möguleg, skal hafa I huga að gera stutt hlé á simvastatín meðferðinm þar sem engin óæski- leg áhril eru bekkt af þvl að gera stutt hlé á langvinnri kólesteról- lækkandi meðlerð. Samhliða notkun annarra lyija sem hala öllug hamlandi áhril á CYP3A4 I lækninaalegum skðmmtum, skal forðast, nema árangur af samhliða meðferð vegi þyngra en aukin áhætta. Ahril i li/rarstartsemi: Mælt er með pvi, að prófanir á lifrarstartsemi séu gerðar hjá öllum sjúklingum, áður en meðlerð hefst og síðan með reglulegu millibili (t.d. Wisvar á ári) fyrsta ár meðferðarinnar eða þar til einu ári eftir slðustu skammtahækkun. Hiá sjúklingum sem fá 80 mg skammt ætti auk þess að athuga lifrarstarfsemi eftir 3 mánuði. Sérstakt eftirlit þarf að hafa með þeim sjúklingum sem fá transamlnasahækkanir, mælingar ber að endurtaka án tafar og síðan reglulega með styttra miliibili en ella. tf transamlnasaþéttnin virðist stöðugt hækka og sérstaklega ef nun hækkar I þrisvar sinnum eðlileg efri mðrk og er viðvarandi skal hætta lyfjameðferðinni. Hjá sjúklingum sem neyta verulegs magns af áfengi og/eða hala einhvern tírna fengið lifrarsjúkdóm, ®tt| að nota lyfið með varúð. Virkir lifrarsjúkdómar eða óskýrðir hækkaðir transamínasar eru frábendingar fyrir notkun simvas- tatins. Eins og á við um önnur lyt sem íækka blóðfitur hafa miðlungsmiklar transamlnasahækkanir (minna en þreföld eðlileg efri mörk) verið skráðar eftir meðferð með simvastatíni. Þessar breytingar komu fram fljótlega eltir að meðlerð með simvastatíni var hafin, voru oft tímabundnar, án nokkurra einkenna og ekki var þðrf á að breyta meðferðinni. Milliverkanir: Gæta skal varúðar , alyfianna Itn ________________________ erýtrómýcins og klaritrómycíns og þungíyndislytsins nefazódónsj eða fíbrata eða níaclns. Greipávaxtasafi getur aukið blóðþéttm Zocor. Zocor eykur áhril kúmarln-segavarnarlyfja og þvi ætti próthrombíntíminn að vera ákvarðaður áður en Zocor meðferð er hafin og nógu oft I upphafi meðferðar til að engin marktæk breyt- mg á próthromblntima komi lyrir. Ef Zocor-skammti er breytt eða meðferð er hætt, ætti að endurtaka sömu mælingar Meðganga og br]6stag)fil: Zocor má ekki nota á meðgöngu og kona með barn á brjósti má ekki nota Zocor. Aukaverkanlr Simavastatin þolist almennt vel. Aukaverkanir hata aðallega verið vægar og sjammvinnar. Minna en 2% sjúklinga hafa hætt I klínískum viðmiðunarrannsóknum vegna aukaverkana, sem rekja má til simavastlns. Algengasta aukaverkunin er hægðatregða (2-3%). Algengar (>1%); Meltingartæri: Hægðatregða, kviðverkir, uppþemba. ógleði. Sjaldgxtar (0,1-1%): Almennt: Þróttleysi. höfuðverkur. Meltingartæri Mellingartruflanir; niðurgangur. Húð Ulbrot Mjög sjaldgælar (<0,1%): Almennt: Svimi. Blóð: Blóðleysi. Meltingartæri: Uppköst. Húð: Kláði, hártap. Lilur: Gula, lifrarbólga, brisbólga. Stoðkerli: Vöðvakrampar, vöðvabólga, vöðvakvilli. rákvöðvalýsa. Taugakerli: Húðskyntruflanir, úttau- gakvillar. Ofnæmisheilkenni heíur sést en sjaldan og hefur haft einhver eftirfarandi einkenna: hiti, andlitsroði, ofsakláði, Ijósnæ- mi, andnauð, slappleiki, ofsabjúgur, einkenni lík rauðum úlfum, fjöl-vöðva-gigt, æðabólga, blóðflagnafæð, eóslnfi'klafiöld, hækkað sökk, liðbólga og liðverkir. Blóðmeina- og meinefnafræðilegar rannsóknir: Greimlegar og þrálátar hækkanir á blóðþéttni lilraren- sfma hafa sjaldan sést. Hækkaður alkaliskur losfatasi og gamma- GT hafa sést. Frávik frá lifrarstarfsemisprófum hafa venjulega verið væg og skammvinn. Hækkanir á blóðþéttni kreatlnkinasa (CK) frá beinagrindarvöðvum hafa sést (sjá Varúð). Afgreiðsla: Lyfseðilsskylda Greiðsluþátttaka: 0 Pakkningar og verð (apríl, 2002): Tfillur 10 mg: 28 stk. 4012 kr.; 98 Stk. 11747 kr. Tbllur 20 mg: 28 Slk. 5998 kr; 98 stk. 18258 kr TöflurAOmg: 28 stk. 7036 kr; 98 stk. 21436 kr. Töflur 80 mg: 28 stk. 8636 kr; 98 stk. 26386 kr Handhafi markaðsleyfis: Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Hollau d Umboðsaðlli á Islandl: I ÞRIÞÆTT A ZOCOR®* (SIMVASTATIN, MSD) 20-40 mg Eykur lífslíkur - eins og sýnt var í 4S12 34 O MERCK SHARP& DOHME Umboðsaðili á íslandi: Farmasía ehf, Síðumúla 32, 108 Revkiavík iiitiiiianii; ' ‘ 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir COZAAR® 2.1999 World Health Organization-lnternational Society of Hypertension, Guidelines tor the Management of Hypertension. J of Hypertens 1999;17:151-183.1 Internationel Medical Statistics (IMS) december 2000.4 Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir COZAAR® Comp. 09-2001 -ZCR-00-SCAN-(DK)-001 -J/M mburqer MedCom 1299 FRÆÐIGREINAR / ÁHÆTTU ÞÆTTI R SKÝMYNDUNAR Áhættuþættir skýmyndunar í berki og kjarna augasteins Reykvíkinga 50 ára og eldri Reykjavíkuraugnrannsóknin Ársæll Arnarsson1 Friðbert Jónasson’ Nobuyo Katoh2 Hiroshi Sasaki3 Vésteinn Jónsson1 Masami Kojima3 Kazuyuki Sasaki3 Masaji Ono4 íslensk/ j apanskur samstarfshópur íslensk/japanski samstarfshópurinn: Auður Bjarnadóttir, Árni B. Stefánsson, Ársæll Amarsson, Ásta Jóhannesdóttir, Bára Ragnarsdóttir, Bergþóra Sigurbjörnsdóttir, Brynhildur Ingvarsdóttir, Edda Imsland, Einar Stefánsson, Eiríkur Þor- geirsson, Erla Friðgeirsdóttir, Friðbert Jónasson, Guðrún J. Guðmundsdóttir, Gunnar Sveinbjörnsson, Gyða Bjarna- dóttir, Hiroshi Sasaki, Hafdís Guðlaugsdóttir, Haraldur Sig- urðsson, Ingimundur Gísla- son, Kazuyuki Sasaki, Masami Kojima, Masaji Ono, Masa- nobu Nagata, María Másdótt- ir, Ólafur Grétar Guðmunds- son, Óli Björn Hannesson, Ragnhildur Þórólfsdóttir, Sigurborg Sigurjónsdóttir, Snjólaug Ármannsdóttir, Takabumi Kasuga, Vésteinn Jónsson, Þorkell Sigurðsson, Pórður Sverrisson, Þórir Harðarson, Örn Sveinsson 'Augndeild Landspítala, 2Dept. of Public Health, Juntendo University Medical School, Japan, 'Dept. of Oph- thalmology, Kanazawa Medi- cal University, Japan, 4Natio- nal Institute for Enviromental Studies, Tsukuba, Japan. Fyrirspurnir og bréfaskriftir: Friðbert Jónasson, augndeild Landspítala Hringbraut, 101 Reykjavík. fridbert@landspitali.is Lykilorð: augasteinn, skýmyndun, áhœttuþœttir. Ágrip Tilgangur: I rannsókninni voru skoðaðir áhættuþætt- ir fyrir skýmyndun í kjarna og berki augasteins meðal Reykvíkinga 50 ára og eldri. Efniviður og aðferðir: Þátt tóku 583 konur og 462 karlar sem öll voru 50 ára eða eldri og höfðu verið valin með slembiúrtaki úr Þjóðskrá. Þátttakendur svöruðu spurningalista um heilsufar og lífsvenjur. Þeir gengust undir augnskoðun, meðal annars á augasteinum sem voru skoðaðir í raufarsmásjá og myndaðir með Scheimpflug-tækni. I þessari rann- sókn var sérstaklega litið á þá hópa sem höfðu væga byijandi skýmyndun einskorðaða við börk (stig I), þá sem höfðu svæsnari skýmyndun í berki einvörðungu (stig II-III) og loks alla þá sem höfðu ský í kjarna augasteins. Gögnin voru greind með lógistískri að- hvarfsgreiningu. Niðurstöður: Hærri aldur reyndist vera áhættuþáttur fyrir bæði skýmyndun í kjarna og berki. Reykingar juku hættuna á skýmyndun í kjarna. Þeir sem voru að meðaltali meira en fjórar klukkustundir á dag úti við á virkum dögum var hættara við svæsnari skýmyndun í berki, sem og þeim sem höfðu almennt notað bark- stera. Lithimnur af blönduðum lit, fjarsýni, neysla síldar, sardína og rækja auk jurtaolíu, reyndust allt vera verndandi þættir gegn skýmyndun í berki. Alyktanir: Aldur er afgerandi áhættuþáttur fyrir ský- myndun bæði í kjarna og berki. Reykingar auka áhættu á skýmyndun í kjarna en hafa ekki áhrif á ský- myndun í berki. Þessu er öfugt farið með almenna notkun barkstera, mikla útiveru, fjarsýni og neyslu ýmissa fæðutegunda. Olíkir áhættuþættir hafa áhrif á skýmyndun mismunandi hluta augasteinsins. Inngangur Rannsóknir hafa sýnt að meðal íslendinga 80 ára og eldri hefur fjórði hver karl og þriðja hver kona farið í augasteinaskipti til að láta fjarlægja skýjaðan auga- stein (1). Slík ský myndast oftast í berki (cortical lens opacification) eða kjarna (nuclear lens opacification) en sjaldnar við augasteinshýði (posterior capsular lens opacification). Mismunandi áhættuþættir hafa verið tengdir skýmyndunum á þessum stöðum. Við höfum til dæmis þegar sýnt fram á að ský myndast missnemma í mismunandi hlutum augasteinsins. Þannig hefur um helmingur Islendinga á aldrinum 50-59 ára væga skýmyndun í berki, en um 1% hefur skýmyndun í kjarna. Algengi skýmyndunar í kjama ENGLISH SUMMARY Arnarsson Á, Jónasson F, Katoh N, Sasaki H, Jónsson V, Kojima M, Sasaki K, Ono M Risk factors for lens opacification in lcelanders 50 years and older. Reykjavík Eye Study Læknablaöið 88; 2002: 727-31 Objective: To examine risk factors for cortical and nuclear lens opacification in older citizens of Reykjavík. Material and methods: 1045 persons, 583 females and 462 males age 50 years and older were randomly sampled and underwent detailed eye examination including slit- lamp and Scheimpflug photography of the lens and answered a questionnaire. The photographs were used for the diagnosis of lens opacification. The data was analysed using a logistic regression model. Results: An increased risk was found with ageing for developing both nuclear (OR=1.23: 95% Cl 1.19-1.26: p<.001) and severe cortical lens opacification (OR=1.19: 95% Cl 1.16-1.22: p<.001). Cigarette-smoking for more than 20 pack-years increased risk for nuclear lens opacification (OR=2.52: 95% Cl 1.52-4.13: p<.001) as well as pipe- or cigar-smoking (OR=2.48: 95% Cl 1.20-5.12: p<.05). Those who spent more than 4 hours/day outside on weekdays in their 20’s - 30’s and 40’s and 50’s were found to have increased risk of severe cortical lens opacification (OR=2.80: 95% Cl 1.01-7.80: p<.05 and OR=2.91: 95% Cl 1.13-9.62: p<.05, respectively). Systemic corticosteroid use was also found to be a significant risk factor for cortical lens opacification (OR=3.70: 95% Cl 1.43-9.56: p<.05). Conclusion: In our study, ageing is the main risk factor for both cortical and nuclear lens opacification. Important modifiable risk factors are smoking for nuclear lens opacification and systemic corticosteroid use and outdoor exposure for cortical lens opacification. Key words: lens, opacification, risk factors. Correspondence: fridbert@landspitali.is fer hins vegar ört hækkandi eftir sjötugt og eftir átt- rætt hefur tæplega 60% fólks slíkar breytingar (1). Það eru því augljóslega áhugaverðar spurningar hvort sömu þættir auki hættu á skýmyndun á þessum tveimur hlutum augasteinsins og hvort forvarnir eru mögulegar. Hlutar úr þessari rannsókn hafa áður birst í er- lendum ritum (2,3). Læknablaðið 2002/88 727
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60
Blaðsíða 61
Blaðsíða 62
Blaðsíða 63
Blaðsíða 64
Blaðsíða 65
Blaðsíða 66
Blaðsíða 67
Blaðsíða 68
Blaðsíða 69
Blaðsíða 70
Blaðsíða 71
Blaðsíða 72
Blaðsíða 73
Blaðsíða 74
Blaðsíða 75
Blaðsíða 76
Blaðsíða 77
Blaðsíða 78
Blaðsíða 79
Blaðsíða 80
Blaðsíða 81
Blaðsíða 82
Blaðsíða 83
Blaðsíða 84
Blaðsíða 85
Blaðsíða 86
Blaðsíða 87
Blaðsíða 88

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.