Læknablaðið - 15.01.2003, Síða 71

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 24
Faraldsfræði í dag
Að þekkja áttirnar
Oft er sagt að framsæjar faraldsfræðilegar rann-
sóknir taki aftursæjum alla jafna fram um gæði. Nú
er það hins vegar svo að menn eru ekki alltaf sam-
mála um skilgreiningu þessara hugtaka; hvað er fram-
sæ rannsókn og hvernig er hún frábrugðin aftursærri
rannsókn? Án skýrrar skilgreiningar og sameiginlegs
skilnings okkar á þeirri skilgreiningu er heldur fánýtt
að tala um hvor tegundin sé betri.
Hugtökin fjalla um það sem á ensku er nefnt
„directionality" sem mætti ef til vill þýða sem stefna
eða áttun. Stefnu rannsóknar má þá lýsa annaðhvort
sem framsærri (prospective) eða aftursærri (retro-
spective). Enskumælandi notendur þessara hugtaka
eru ekki á einu máli um skilgreiningu þeirra frekar
en við hér á Islandi.
Stundum er skilgreining hugtaka byggð á því
hvernig, eða réttara sagt hvenær áreiti og útkoma
eiga sér stað með tilliti til rannsóknarinnar. Þá er tal-
að um rannsókn sem aftursæja ef báðir atburðirnir,
áreiti og útkoma, hafa orðið þegar rannsóknin hefst.
Samkvæmt því eru sjúklingasamanburðarrannsóknir
(SSR, case-control studies) alltaf aftursæjar þar sem í
slíkum rannsóknum er byrjað á að skilgreina einstak-
lingana sem annaðhvort sjúka eða heilbrigða (eða
með eða án útkomunnar) og síðan litið til baka og
algengi áreitisins (sem á að hafa átt sér stað áður en
útkomunnar eða sjúkdómsins varð vart) borið sam-
an milli hinna tveggja hópa. Samkvæmt þessu geta
hins vegar ferilrannsóknir (cohort studies) verið ým-
ist framsæjar eða aftursæjar. Ef ferilrannsókn fjallar
um áreiti og útkomu sem hvoru tveggja hefur þegar
átt sér stað telst hún aftursæ samkvæmt þessari skil-
greiningu. Þannig gæti ferilrannsókn um tengsl til-
tekinnar atvinnu við ýmis dánarmein byggst á fyrir-
liggjandi skrám um atvinnu annars vegar en á dánar-
vottorðum hins vegar. í slíkri rannsókn er lengd eftir-
fylgnitímans (follow-up time) skilgreind af rannsak-
endum en samband áhættuþáttar og útkomu er
reiknað út frá atburðum sem þegar hafa orðið þegar
rannsóknin hefst. Því er ekki um neinn „biðtíma“ að
ræða fyrir þá sem gera rannsóknina. Ef ferilrannsókn
er hins vegar framkvæmd með því að flokka einstak-
lingana við upphaf rannsóknar með tilliti til áreitis,
og fylgja þeim síðan eftir til að kanna hvort útkoman
kemur fram er um framsýna ferilrannsókn að ræða
samkvæmt þessari skilgreiningu. Slík rannsókn er þá
ekki byggð á gögnum um útkomu eða endapunkt
sem liggja fyrir við upphaf hennar heldur er ákveð-
inn eftirfylgnitími óhjákvæmilegur og gögnunum
safnað eftir því sem á hann líður. Það fer eftir eðli
áreitisins og útkomunnar hve langur eftirfylgnitími
er nauðsynlegur en augljóslega er þetta framsæja rann-
sóknarform mun fyrirhafnarmeira og dýrara en hið
aftursæja sem lýst var hér að ofan.
Ekki eru allir sammála þessari skilgreiningu á
stefnu rannsókna og vilja miða hana við hvernig litið
er á samband áhættuþáttar og útkomu frekar en að
byggja hana á því hvort útkoman hefur átt sér stað
þegar rannsóknin hefst. Samkvæmt þessum skóla er
þá SSR eftir sem áður aftursæ, en nú byggist sú flokk-
un á allt annarri hugsun, það er að í slíkri rannsókn er
í raun byrjað á að skoða útkomuna en síðan farið til
baka og borið saman algengi áhættuþátta meðal
þeirra sem hafa útkomuna og hinna sem hafa hana
ekki. Það er sem sagt byijað á endanum og horft aft-
ur í tímann til þess atburðar (áreitis) sem talið er að
hafi getað valdið útkomunni. Á hinn bóginn eru feril-
rannsóknir alltaf framsæjar samkvæmt þessari kenn-
ingu; við byrjum á því að kanna hvort áreiti hefur átt
sér stað og horfum síðan fram í tímann (hvort sem sá
tími hefur þegar liðið þegar rannsóknin á sér stað eða
ekki) og fylgjumst með hvort útkoman kemur fram.
Ef bæði áreiti og útkoma hafa átt sér stað við upphaf
rannsóknar er undir þessari skilgreiningu stundum tal-
að um „historical cohort“ (sögulega ferilrannsókn?).
Sumir kalla þetta „retrospective cohort" en samkvæmt
þessari skilgreiningu er ekkert slíkt til, allar ferilrann-
sóknir eru í eðli sínu framsæjar.
Fyrir áratug eða svo voru ýmsir á því að flokkun
faraldsfræðilegra rannsókna með tilliti til stefnu væri
bæði úrelt og óþörf. Ég er nú ekki sammála því þar
sem þessi flokkun er nátengd grundvallarhugtökum
hinna mismunandi rannsóknarforma. Flokkunin lifir
enn ágætu lífi þó augljóslega vanti nokkuð upp á
samræmi. Þannig er flokkun Rothmans og Green-
land sem birtist í bók þeirra 1998 talsvert flóknari en
lýst er að ofan. Þar er mælt með því að hugsað sé um
stefnu annars vegar en rannsóknarform hins vegar
sem tvo mismunandi ása og faraldsfræðilegar rann-
sóknir séu flokkaðar með tilliti til hvors áss um sig
(1). Þannig geti SSR verið hvort sem er framsæjar
eða aftursæjar og sömuleiðis ferilrannsóknir (saman-
ber að ofan). Munurinn á framsæjum og aftursæjum
rannsóknum byggist þá á því hvenær áreiti er staðfest
eða gögn um það skráð. SSR er þá sögð framsæ ef
gögn um áreiti Ciu skráð áður en útkoman kemur
fram, og þannig dregið mjög úr líkum á skekkju
(bias), en aftursæ ef þeim gögnum er ekki safnað fyrr
en eftir að útkoman er ljós. I slíku tilfelli er mikilvægi
flokkunarinnar augljóst þar sem mun meiri hætta er á
skekkju ef gögnum um áreiti er safnað eftir að út-
koman hefur komið fram.
1. Rothman, Greenland. Modern Epidemiology. Lippincott-
Raven, 1998.
María
Heimisdóttir
mh02@isl.is
Læknablaðið 2003/89 71