Læknablaðið - 15.02.2003, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREINAR
Kembileit að krabbameini
í brjósti með myndatöku
Kembileit byggir á þeirri for-
sendu að greinist sjúkdómur
áður en einkenni hans koma
fram þá eru horfur sjúkling-
anna betri vegna þess að með-
ferð sem hafin er áður en
sjúkdómur er farinn að valda
veikindum er árangursríkari
en meðferð sem er veitt
Vilh j álmur seinna. Við kembileit er beitt
Rafnsson tilteknu prófi á einkenna-
laust fólk í þeim tilgangi að
flokka það eftir líkindunum á því að það hafi
ákveðinn sjúkdóm. Kembileitarprófið sjálft greinir
ekki sjúkdóminn sem leitað er að og þeir sem
koma jákvætt út á prófinu þurfa að fara í nákvæma
rannsókn til þess að hægt sé að ákvarða hvort þeir
hafi sjúkdóminn eða ekki. Ef kembileit að krabba-
meini virkar rétt og gerir gagn þá á dánartíðni
vegna sjúkdómsins að lækka í hópnum sem boðað-
ur er til kembileitar. Þegar kembileit miðar að því
að finna fyrirboða eða undanfaraástand alvarlegs
sjúkdóms og síðan er beitt meðferð sem kemur í
veg fyrir að sjúkdómurinn komi fram er hægt að
meta árangur og gagnsemi kembileitarinnar í lækk-
uðu nýgengi áður en verður lækkun á dánartíðni
vegna sjúkdómsins. Kembileit getur haft neikvæð-
ar hliðar sem tengjast til dæmis falskt jákvæðum og
falskt neikvæðum niðurstöðum úr kembileitar-
prófinu (1).
Rannsókn sem gerð er til að meta gagnsemi
kembileitar verður ekki gerð á þann hátt sem venja
er þegar metinn er árangur meðferðarleiða, það er
að fylgjast með lifun eftir að greining er fundin og
meðferð hafin. Með kembileit fæst greining áður er
en sjúkdómur veldur einkennum og því verður lif-
un samkvæmt skilgreiningu sjálfkrafa lengri hjá
þeim sjúklingum sem greinast eftir kembileit, held-
ur en hjá þeim sem greinast vegna þess að þeir hafa
fengið einkenni sjúkdómsins. Vegna þessa verður
að líta á dánartíðni hjá öllum þeim sem boðið er til
kembileitar ef meta á gagnsemi hennar. Aðeins
þeir sem greinast með sjúkdóminn sem verið er að
leita að geta haft gagn af kembileitinni og aðeins
með tilliti til þessa umrædda sjúkdóms. Þess vegna
verður gagnsemi kembileitarinnar einungis metin
með því að líta á dánartíðni vegna kembileitarsjúk-
dómsins. Rannsókn sem gerð er til að meta gagn af
kembileit verður að fara fram á þann hátt að þeim
sem ekki hafa áður greinst með sjúkdóminn sé af
hendingu skipt í hópa þar sem öðrum er boðið til
Höfundur er prófessor í heilbrigðisfræði við Háskóla íslands.
þátttöku í kembileit en hinum ekki og dánartíðni
vegna kembileitarsjúkdómsins síðan borin saman
milli hópanna (1).
A síðustu þremur áratugum hafa birst margar
rannsóknir sem sýnt hafa fram á gagn af bijósta-
myndatöku sem aðferð við kembileit að bijósta-
krabbameini, það er að segja samanlagt hafa þær
sýnt umtalsverða lækkun á dánartíðni vegna sjúk-
dómsins. Níu rannsóknir sem byggja á stórum
hendingsúrtökum hafa birst og af þeim hafa fimm
verið gerðar í Svíþjóð (2-6). Meðal annars á grunni
þessara rannsókna er mælt með kembileit í mörg-
um iðnþróuðum löndum og einnig hér á landi.
Nokkuð góð sátt hefur ríkt um þessa leit og ofan-
nefndar rannsóknir þó að þær hafi alls ekki verið
hafnar yfir gagnrýni. Endurtekið hefur verið farið í
saumana á þessum rannsóknum og þær metnar á
ný af einstaka vísindamönnum sem og lækna- og
vísindastofnunum. Það endurmat sem hefur orsak-
að hvað mesta umræðu er hörð gagnrýni á brjósta-
krabbameinsleitina frá norrænu Cochrane-mið-
stöðinni í Kaupmannahöfn þar sem því var haldið
fram að kembileit að krabbameini með brjósta-
myndatöku væri ekki réttlætanleg þar eð hún gerði
ekki gagn (7). Þetta mat var gert af Olsen og
Götzsche og útilokuðu þeir í fyrsta lagi fimm rann-
sóknanna sem þeir töldu aðferðafræðilega ófull-
nægjandi og í öðru lagi miðuðu þeir við heildardán-
artíðni í stað dánartíðni vegna brjóstakrabbameins
(7, 8). Þessi gagnrýni hefur mikið verið rædd og
hefur verið svarað og vísað á bug með eftirfarandi
tveimur megin röksemdum (9,10): 1) Utilokunin á
rannsóknunum er byggð á huglægu gæðamati Ol-
sens og Götzsches sjálfra og rangtúlkun þeirra á
aðferðunum í einstökum rannsóknum. 2) Kembi-
leit að brjóstakrabbameini getur aðeins haft áhrif á
dánartíðni vegna brjóstakrabbameins en þarf ekki
að hafa merkjanleg áhrif á dánartíðni í heild þar
sem dauðsföll vegna brjóstakrabbameins eru fátíð
miðað við öll dánarmein. Það er því álitið að á mati
Olsens og Götzsches séu margir aðferðafræðilegir
brestir og þar með dragi þeir rangar ályktanir (10).
Þrátt fyrir að skýrsla þeirra hafi vakið mikla athygli
hefur hún ekki verið sannfærandi um að þörf sé á
að endurskoða hvernig staðið er að brjóstakrabba-
meinsleit og flestir þeir aðilar sem bera ábyrgð á
slíkri leit hafa opinberlega staðfest fyrri ráðlegg-
ingar og hvatt til reglulegrar leitar með brjósta-
myndatöku (10).
Vegna gagnrýni Olsens og Götzsches voru
sænsku rannsóknirnar endurmetnar og endurgerð-
ar með lengdum fylgitíma þannig að hann nær yfir
árið 1996 (11). Frá niðurstöðum þessa uppgjörs
ályktuðu höfundar eins og í fyrri safngreiningu
Frágangur
fræðilegra greina
Höfundar sendi tvær gerðir
handrita lil ritstjórnar
Læknablaðsins. Hlíðasmára
8,201 Kópavogi. Annað án
nafna höfunda, stofnana og
án þakka sé um þær að
ræða. Greininni fylgi
yfirlýsing þess efnis að allir
höfundar séu samþykkir
lokaformi greinar og þeir
afsali sér birtingarrétti til
blaðsins.
Handriti skal skilað með
tvöföldu línubili á A-4
blöðum. Hver hluti skal
byrja á nýrri blaðsíðu
í eftirtalinni röð:
• Titilsíða: höfundar,
stofnanir, lykilorð á ensku
og íslensku
• Ágrip og heiti greinar
á ensku
• Ágrip á íslensku
• Meginmál
• Þakkir
• Heimildir
Töflur og niyndir skulu vera
á ensku eða íslensku, að vali
höfunda.
Tölvuunnar mvndir og gröf
komi á rafrænu formi ásamt
útprenti. Tölvugögn (data)
að baki gröfum fylgi með,
ekki er hægt að nýta myndir
úr PowerPoint eða af
netinu.
Eftir lokafrágang berist allar
greinar á tölvutæku formi
með útprenti.
Sjá upplýsingar um frágang
fræðilegra greina:
http://lb.icemed.is/
Umræðuhluti
Skilafrestur efnis í næsta blað
er 20. undanfarandi
mánaðar nema annað sé
tekið fram.
Læknablaðið 2003/89 99